6 概述
前方進路開放復位術用於先天性髖關節脫位的手術治療。一般認爲，2歲以下病兒絕大部分都可採用手法復位方法取得成功，3～4歲時非手術療法的成功率即明顯下降。對手法復位失敗的1～3歲病兒和4歲以上者均應行開放復位術。開放復位手術有前方進路和內側進路兩種，以前者爲常用。
手術相關解剖見下圖（圖3.19.5.1.1-1～3.19.5.1.1-3）。
9 術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高牀腳10～20cm，作爲對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間爲2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周後每週在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周後即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
股骨頭脫位較高者，應採用同時行股骨縮短的術式，術中須行內收肌鬆解術。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
11 手術步驟
11.1 1.切口
從髂嵴中段開始，做弧形切口，經髂前上棘於縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下外延伸6～8cm（圖3.19.5.1.1-4）。
11.2 2.顯露關節
按皮膚切口線切開髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘遠端1～2cm處，靠近縫匠肌的外側緣顯露並遊離股外側皮神經，妥善保護，並將它用橡皮片向內側牽開（圖3.19.5.1.1-5）。鈍性分離並向外、內側拉開闊筋膜張肌和縫匠肌（圖3.19.5.1.1-6）。將髂骨嵴骨骺軟骨從其中段至髂前上棘縱行剖開，直至骨質，骨膜下剝離附於髂骨翼的骨骺軟骨的外側部分、闊筋膜張肌、臀中肌的前側部分和臀小肌，顯露髖臼上緣和髖關節囊的上外側部分。剝離應在骨膜下進行，剝開後用紗布填塞止血（圖3.19.5.1.1-7）。從髂骨翼的內面剝離髂骨嵴骨骺軟骨的內側部分和髂肌，剝離也在骨膜下進行，以減少出血。縫匠肌可與髂前上棘內側骨骺軟骨一併拉向內側或從髂前上棘剝離其起端，切斷後用絲線縫扎並向遠側翻轉和牽開。在髂前下棘顯露股直肌直頭，於髂前下棘下方2cm處斜行切斷，從髖臼上緣剝離並切斷股直肌反折頭，鈍性分離此肌腱和近端肌腹，用絲線縫合其遊離肌起端，並向遠端翻轉和牽引，切勿損傷該肌的血管和神經（圖3.19.5.1.1-8）。向遠側翻開股直肌後，切開深筋膜，結紮其下的旋股外側動、靜脈分支並剝離其下的脂肪組織顯露關節囊。應儘可能保留旋股外側動、靜脈分支，以利於保留股骨頭的血供。
11.3 3.關節外障礙的處理
關節外妨礙復位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短縮和粘連。關節囊與髂骨翼的粘連應徹底剝離，尤其要注意對繼發髖臼部分的剝離，應一直剝離到真髖臼上緣爲止，使解剖關係清楚，切勿把假髖臼誤認爲真髖臼。充分剝離關節囊與臀中、小肌的粘連，充分顯露關節的外上部分。將髂腰肌和恥骨肌向內側推開，顯露關節囊的前側和內側部分。將患髖屈曲、外展、外旋，顯露髂腰肌腱和股骨小轉子。注意保護股神經及股動、靜脈，將其連同恥骨肌、髂腰肌一起向內側輕輕牽開。髂腰肌腱常縮短，緊張地壓在關節囊的前下方，亦與關節囊粘連，應剝離粘連。髂腰肌腱可切斷或採用Z形延長（圖3.19.5.1.1-9）。繼續剝離內下方關節囊至髖臼緣。用輕手法牽引患肢，將患髖外展內旋，並在大粗隆部輕壓，試行將股骨頭復位，查明阻礙復位的原因（圖3.19.5.1.1-10）。在關節外妨礙復位的原因排除後，進一步解除關節內妨礙復位的原因。
11.4 4.關節內妨礙復位因素的處理
①切開關節囊：離髖臼緣1cm處做一與髖臼平行切口，再沿股骨頸方向另做一切口，兩者構成T形，切開關節囊（圖3.19.5.1.1-11）。如有啞鈴狀或葫蘆狀縮窄，其狹窄處必須徹底解除，內下方關節囊應充分剪開，直至真髖臼平面，必要時可剪除部分內下方關節囊，以利股骨頭的復位和充分顯露髖臼。用絲線縫合切開後的關節囊邊緣，並將它牽開。②切除圓韌帶和髖臼橫韌帶：通常圓韌帶變長、增粗，妨礙解剖復位，應予切除。先將它在股骨頭的附着點切斷，再沿圓韌帶跟蹤找到真髖臼，切斷它在髖臼的附着點（圖3.19.5.1.1-12）。如髖臼橫韌帶上移，阻擋髖臼入口的下1/3，應予切除。③清除髖臼：髖臼內常見有纖維脂肪組織充填，亦妨礙中心復位，應予徹底清除，但應避免損傷關節軟骨（圖3.19.5.1.1-13）。盂脣一般不應切除，有利於復位後的穩定性。但如盂脣內翻明顯，可用鈍物將它從髖臼內鉤出，並予切除（圖3.19.5.1.1-14）。
清除妨礙復位因素後，應檢查髖臼的深度和傾斜度、股骨頭的形狀和它的表面關節軟骨情況以及股骨頸前傾角和頸幹角。然後輕輕牽引患肢，患髖屈曲、外展、內旋，在股骨大粗隆部輕施壓力，小心將股骨頭納入髖臼內。股骨頭復位後，將患髖做屈伸、旋轉和內收外展的動作，檢查各方面活動有無障礙和股骨頭的穩定性。若髖臼和股骨頭發育尚好，股骨頸前傾角＜45°，頸幹角在100°～140°，患髖伸直、輕度內收、外旋位時股骨頭位置仍較穩定，則不做其他手術。
11.5 5.關節囊成形縫合
徹底剝離繼發髖臼處的關節囊，切除關節囊的多餘部分或將關節囊重疊縫合，嚴密修整，消除外上方鬆弛口袋樣關節囊，以防發生再脫位（圖3.19.5.1.1-15）。縫合關節囊時由一助手將患髖保持屈曲，外展30°，輕度內旋位，直到術後石膏固定完畢爲止。
11.6 6.縫合
12 術中注意要點
1.注意保護股骨頭、股骨頸的血液供應 切開關節囊和清除關節內障礙物時，要小心保護後側關節囊、關節囊外側附着部、大轉子窩部的軟組織和股骨頸的滑膜，應儘可能不結紮切斷旋股外側動、靜脈分支，以減輕對股骨頭、頸血供的損害。
2.必須識別真假髖臼 如不認真識別，可將假髖臼誤認爲真髖臼，達不到真正復位目的。沿圓韌帶可跟蹤至真髖臼，髂骨外側行骨膜下剝離時應剝離至假髖臼的下方、髖臼軟骨的邊緣。如仍不能判斷，術中可攝X線片或用C臂X線機檢查確定。
3.妨礙復位的因素應徹底解除 關節囊的外上方及內下方應徹底顯露，影響股骨頭復位的變狹窄關節囊應予剪開，臀中、小肌與關節囊的粘連應予鬆解，攣縮髂腰肌腱應切斷或延長。切除肥大、增長的圓韌帶和上移的髖臼橫韌帶，清除填充髖臼的纖維脂肪組織等均是保證股骨頭復位的重要環節。
4.關節囊成形術甚爲重要 嚴密修整、重疊縫合關節囊能增強復位後的穩定性。
5.必須正確判斷復位後的穩定性 如術中發現髖臼發育不良，股骨頭覆蓋不佳，股骨頸前傾角過大，術中見股骨頭穩定性不可靠時，應在切開復位的同時，再做其他手術，以便在一次手術中解決全部問題。否則可發生術後再脫位或半脫位。3～8歲的兒童，一般不做單純開放復位術，術前可不用牽引應聯合股骨縮短術。以降低股骨頭壞死率。3歲以下病兒，其病理改變明顯者，仍應同時做其他手術。