2 基本信息
《耐多藥肺結核臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、耐多藥肺結核臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《世界衛生組織耐藥結核病規劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。
1.臨牀症狀：可出現發熱（多爲低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨牀症狀。
2.體徵：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部囉音等。輕者可無體徵。
4.痰液檢查：表型藥物敏感試驗或分子藥物敏感試驗檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨牀診療指南?結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南（2010年版）》等。
1.藥物治療：
（1）根據以下原則選擇治療方案：
②應當至少包括5種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；
④每天服用抗結核藥物；
⑤注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉後至少4月；
⑥治療療程應爲痰培養陰轉後至少18個月。
（2）推薦治療方案：6 Z Cm（Am ，Km, ）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（ PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那黴素，Cm：捲曲黴素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環絲氨酸）。
注射期使用 Z Cm（ Am ，Km）Lfx（Mfx）Cs（ PAS ，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）Cs（ PAS ，E）Pto方案18個月（括號內爲可替代藥品）。
（3）療程一般24個月。對於病情嚴重或存在影響預後的合併症的患者，可適當延長療程。
（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。
4.1.4 （四）標準住院日爲42-56天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（6）心電圖、胸片。
（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑑別診斷或胸片顯示不良者）；
（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標誌物（癌胚抗原等）（懷疑合併腫瘤患者）。
4.1.7 （七）出院標準。
1.臨牀症狀好轉。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
2.治療過程中出現嚴重合並症或併發症，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他路徑。
3.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。
4.需要手術治療。
4.2 二、耐藥肺結核臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：42-56天
時間 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及進行體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 根據病情對症、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃 | □ 病例討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃 □ 處理基礎性疾病及對症治療 □ 觀察藥品不良反應 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉、C反應蛋白 □ 心電圖、胸片 □ 既往基礎用藥 □ 對症治療 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 既往基礎用藥 □ 對症治療 □ 抗結核治療14天后複查血尿常規、肝腎功能（含膽紅素）；以後每月一次，指標異常可增加檢查頻率 □ 治療強化期痰塗片和培養每月一次，以後1-2月一次 □ 胸片檢查 |
護理 工作 | □ 指導留痰 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理 □ 完成護理病歷書寫 □ 執行醫囑，用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 出院前1-3天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病案首頁及出院小結 □ 和患者或家屬確定出院後治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構） □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 複查肝腎功能、血、尿常規（必要時） □ 胸片（必要時） □ 複查痰抗酸桿菌塗片及鏡檢 | 出院醫囑： □ 開具出院帶藥 □ 定期複查肝腎功能、血、尿常規、痰菌、胸片等 □ 病情變化隨時就診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
