6 概述
顱腦切線傷在戰傷救治的統計中約佔顱腦火器性穿透傷的20%,較火線上實際的致傷比率爲高,原因是此型傷傷後立即或數小時內死亡者很少,傷員幾乎均能被送到救治單位。此型傷的特點是投射物呈切線性擦過傷員的頭部而遠逸,造成頭皮軟組織、顱骨、硬腦膜和腦組織的溝槽狀損傷,腦的溝狀傷道內有較多的顱骨碎片分散着,由於傷道距腦幹較遠,壓力波對腦幹的作用已減弱,故生命體徵的變化多不嚴重。但腦皮質損傷的範圍較廣,運動和語言區常被累及,癲癇的發生率較高。然而腦深部結構損傷則較少,清創多不復雜。
8 禁忌症
1.傷情嚴重,表現爲深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱,提示腦幹功能衰竭,不適於腦清創,應行支持療法。
2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現,暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷,待病情穩定後再行腦清創。
9 術前準備
1.皮膚準備,先用肥皂及水洗淨頭部,手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
一般頭皮創傷較長,有的頭皮傷爲兩個靠近的入口和出口。創緣切除後,以此爲中心做一弧形切口(圖4.2.2.3-1A)。
11.2 2.顱骨和硬腦膜處理
顱骨呈溝形骨折,以咬骨鉗從骨折緣向外切除,顯露到硬腦膜破口周圍1cm以上的正常硬腦膜處,形成一長圓形骨窗,硬腦膜破損緣切除一窄條(圖4.2.2.3-1B)。
11.3 3.腦清創
在敞開的溝形腦傷道內,分佈大量顱骨碎片,混雜有碎化和變色失活的腦組織,如凝血塊、頭髮、帽子碎片等異物,均需予以清除。碎骨片分佈較淺,以腦壓板敞開傷道尋找,達到徹底清創要求(圖4.2.2.3-2A),取顳筋膜或帽狀腱膜修補硬腦膜缺損,一般不使用人工腦膜。
11.4 4.創傷縫合
頭皮傷兩側做帽狀腱膜下游離,爭取無緊張縫合(圖4.2.2.3-2B)。
12 術中注意要點
1.清創時,摘除骨片的數量、大小和位置必須與顱骨平片顯示的相一致,避免因一些骨片遺漏而導致再次手術。
2.腦深部1cm以下小彈片,不易發生感染,如無感染症狀多不主張摘除,但1年內需要追蹤觀察或定期進行CT檢查。
3.清創時對腦腫脹應分析原因,如呼吸道不暢通,彌散性腦腫脹、腦深部或遠隔部位血腫等,應行CT檢查,針對原因進行處理。如血腫遺漏將危及病人生命。
13 術後處理
1.術後有條件時,應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,並認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化,常表示顱內有併發症,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術後應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
2.清創後應常規攝顱骨X線平片,如腦內仍存留一些骨折片,可根據傷員的全身和創傷的局部情況,選擇適當時機再次清創。
3.此型傷腦皮質損傷面積廣泛,癲癇發生率高,術後應常規服用抗癲癇藥物3~6個月。
4.清創後腦深部仍留有小彈片或少量骨片者,如恐手術加重損傷不予摘除時,爲了傷員安全,可間隔6個月~1年行CT複查,負傷超過1年,發生感染的可能性很少。
14 併發症
14.1 1.創傷感染
見於腦清創的時間延遲,或清創不充分,腦內仍存留一些碎骨片、失活腦組織和凝血塊所導致。應控制感染和加強創傷局部處理,必要時再次清創。
14.2 2.腦突出
多見於清創後腦組織經骨缺損處向外呈蕈狀膨出,原因有腦腫脹和水腫,傷道性血腫或創傷局部感染等,應針對病因進行處理。由於外突的腦組織仍有生機、不宜切除,應在其周圍放置一棉圈以膠條固定保護。
14.3 3.腦膜炎
大多由於腦清創不夠徹底,遺留各種異物、失活組織和血塊等造成細菌良好繁殖條件。針對致病菌對抗生素的敏感性用藥,包括鞘內注射。
14.4 4.顱骨骨髓炎
創傷感染累及顱骨,形成邊緣性骨髓炎,亦見於來自額竇傷感染。創傷局部形成慢性竇道,常有死骨形成和合並硬腦膜外膿腫或肉芽組織。在感染被控制後,手術將炎症破壞的骨質廣泛切除到顯露正常硬腦膜處,創傷纔可治癒。
14.5 5.腦膿腫
顱腦火器傷腦內碎骨片存留者如未做清創,約有半數發生顱內感染,其中主要是腦膿腫,尤其多發生於骨片密集處。1cm以上的大彈片亦可引起腦膿腫。CT檢查可以瞭解膿腫的位置、大小和其被膜形成情況,及其與骨片或彈片的關係。治療根據膿腫被膜形成的情況,採用不同手術方法。
14.6 6.外傷性癲癇
應首先服用抗癲癇藥物控制,如大發作頻繁,藥物控制無效時,可以在腦電圖皮質電極的檢查下,尋找致癲癇竈,進行軟膜下橫纖維切斷或病竈切除。