6 概述
投射物擊中頭部，與顱骨撞擊後造成顱腦穿透傷，而金屬異物被反彈折回而遠逸。頭部僅有一傷口，既是入口也是出口，顱骨呈洞形骨折，碎骨片穿破硬腦膜進入腦內，深淺不一。此型傷在顱腦火器性穿透傷中約佔5%。傷情一般多較輕，但需警惕合併顱內血腫引起的緊急情況，避免延誤治療。
8 禁忌症
1.傷情嚴重，表現爲深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱，提示腦幹功能衰竭，不適於腦清創，應行支持療法。
2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現，暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷，待病情穩定後再行腦清創。
9 術前準備
1.皮膚準備，先用肥皂及水洗淨頭部，手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
以射入口爲中心做“S”形切口或梭形切口。過去曾經使用的三叉形（tripod）切口由於皮瓣尖端常發生壞死，創口癒合不佳，現已很少使用。射入口在面、眶或前額部，由於需做骨瓣開顱，故多采用皮瓣切口。射入口頭皮缺損大、縫合困難、腦外露時，可採用轉移皮瓣，並設計切口。
11.2 2.顱骨和硬腦膜處理
根據腦內碎骨片多少和分佈的深淺確定骨窗形成的大小，或由於顱骨射入口洞形骨折小，亦可採用以洞形骨折爲中心的骨瓣開顱法，清創後骨瓣復位，可以避免1次顱骨成形手術。硬腦膜破口稍加修剪即可準備腦清創。
11.3 3.腦清創
此型傷碎骨片在腦傷道內比較集中，又無金屬異物，而且碎化腦組織和血塊亦較少（圖4.2.2.4-1），清創手術多不復雜，以腦壓板敞開腦傷道，摘除全部碎骨片、血塊和失活腦組織，達到徹底清創（圖4.2.2.4-2）。
11.4 4.創傷縫合
12 術中注意要點
1.清創時，摘除骨片的數量、大小和位置必須與顱骨平片顯示的相一致，避免因一些骨片遺漏而導致再次手術。
2.腦深部1cm以下小彈片，不易發生感染，如無感染症狀多不主張摘除，但1年內需要追蹤觀察或定期進行CT檢查。
3.清創時對腦腫脹應分析原因，如呼吸道不暢通，彌散性腦腫脹、腦深部或遠隔部位血腫等，應行CT檢查，針對原因進行處理。如血腫遺漏將危及病人生命。
13 術後處理
1.術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
2.清創後應常規攝顱骨X線平片，如腦內仍存留一些骨折片，可根據傷員的全身和創傷的局部情況，選擇適當時機再次清創。
3.累及運動區的腦損傷，癲癇的發生率很高，清創後可預防性服用抗癲癇藥物3～6個月。
4.清創後腦深部仍留有小彈片或少量骨片者，如恐手術加重損傷不予摘除時，爲了傷員安全，可間隔6個月～1年行CT複查，負傷超過1年，發生感染的可能性很少。
14 併發症
14.1 1.創傷感染
見於腦清創的時間延遲，或清創不充分，腦內仍存留一些碎骨片、失活腦組織和凝血塊所導致。應控制感染和加強創傷局部處理，必要時再次清創。
14.2 2.腦突出
多見於清創後腦組織經骨缺損處向外呈蕈狀膨出，原因有腦腫脹和水腫，傷道性血腫或創傷局部感染等，應針對病因進行處理。由於外突的腦組織仍有生機、不宜切除，應在其周圍放置一棉圈以膠條固定保護。
14.3 3.腦膜炎
大多由於腦清創不夠徹底，遺留各種異物、失活組織和血塊等造成細菌良好繁殖條件。針對致病菌對抗生素的敏感性用藥，包括鞘內注射。
14.4 4.顱骨骨髓炎
創傷感染累及顱骨，形成邊緣性骨髓炎，亦見於來自額竇傷感染。創傷局部形成慢性竇道，常有死骨形成和合並硬腦膜外膿腫或肉芽組織。在感染被控制後，手術將炎症破壞的骨質廣泛切除到顯露正常硬腦膜處，創傷纔可治癒。
14.5 5.腦膿腫
顱腦火器傷腦內碎骨片存留者如未做清創，約有半數發生顱內感染，其中主要是腦膿腫，尤其多發生於骨片密集處。1cm以上的大彈片亦可引起腦膿腫。CT檢查可以瞭解膿腫的位置、大小和其被膜形成情況，及其與骨片或彈片的關係。治療根據膿腫被膜形成的情況，採用不同手術方法。
14.6 6.外傷性癲癇
致癲癇病竈大多位於腦膜腦瘢痕的邊緣區。應首先服用抗癲癇藥物控制，如大發作頻繁，藥物控制無效時，可以在腦電圖皮質電極的檢查下，尋找致癲癇竈，進行軟膜下橫纖維切斷或病竈切除。