3 概述
急性腸繫膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis）起病隱匿，早期無特異症狀和體徵，常規檢查不易明確診斷，多數患者在出現腹膜炎甚至剖腹後始作出診斷，往往失去最佳治療時機。手術取栓、切除壞死腸管的同時，積極的抗凝治療是提高患者的生存率，減少血栓再發的有效措施。患者早期僅有輕度全腹痛或腹部不適、便祕或腹瀉。隨着病情的進展，靜脈血液迴流受阻，腸功能嚴重障礙，突然發生劇烈腹痛，伴有嘔吐，可有腹瀉及血便。急性腸繫膜上靜脈血栓形成預後稍好於因動脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預後因素是在廣泛血栓形成之前早期手術處理。
8 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的病因
腸繫膜上靜脈血栓形成分爲原發性和繼發性2種。前者原因不明，發病率佔10%～20%，這些病人中有曾患過周圍靜脈炎如遊走性靜脈炎等。後者常繼發於：①肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血液淤滯；②腹腔內感染如化膿性闌尾炎、盆腔炎等；③某些血液疾病如真性紅細胞增多症，以及口服避孕藥等所致的高凝狀態；④腹外傷或手術所致的創傷，病情嚴重，往往伴有休克；⑤腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷腸繫膜靜脈血流；⑥先天性凝血功能異常，如遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遺傳性蛋白質C缺陷症、遺傳性蛋白質S缺陷症等，此種多見於年輕患者，既往有深靜脈血栓形形形成病史。
9 發病機制
靜脈血栓形成後，血栓可向遠近端蔓延。在受累腸區的靜脈迴流完全受阻時，腸管充血水腫，漿膜下呈點狀出血，逐漸擴散呈片狀出血、直至腸管的出血性壞死。大量血性液體從腸壁和腸繫膜滲出至腸腔和腹腔，導致血容量減少，血液濃縮、心肺功能衰竭等。且靜脈急性閉塞尚可反射性引起內臟動脈的痙攣和加速血栓形成，加速腸壞死過程。靜脈血栓形形形成多數只累及一段空腸或迴腸靜脈，較少造成全小腸壞死。但血栓易再形成，因此易復發，有時須行多次手術治療。
10 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的臨牀表現
起病緩慢，從數天到數週不等。臨牀表現似急性腸繫膜缺血，且表現與症狀不相對應。
10.1 全腹疼痛
早期僅有輕度全腹痛或腹部不適、便祕或腹瀉。約27%患者腹痛可能超過30天以上。腹部檢查，雖有劇烈的腹痛，但體徵輕微。
10.2 全腹膜炎
隨着病情的進展，靜脈血液迴流受阻，腸功能嚴重障礙，突然發生劇烈腹痛，伴有嘔吐，可有腹瀉及血便，血便較動脈閉塞更爲多見。體檢：可出現明顯腹膜刺激徵，腸鳴音減弱或消失，體溫升高。腹腔穿刺可抽出血性液體。
11 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的併發症
腸管壞死爲急性腸繫膜上靜脈血栓形成的嚴重併發症。
13 輔助檢查
13.1 X線檢查
（1）腹部平片：顯示大小腸積氣或氣液平面。
（2）CT掃描：可顯示門靜脈系統的血栓形成，正確率在90%以上。
（3）選擇性腸繫膜上動脈造影：動脈造影只能提供本病的間接徵象。選擇性腸繫膜上動脈造影的靜脈相對診斷具有較大意義，少數患者可以顯示門靜脈或腸繫膜上靜脈內血栓形成，而大部分則表現爲靜脈相延遲或無靜脈相。
13.2 彩色多普勒
可早期發現腸繫膜血管內的血栓,特別是門靜脈內有血栓時陽性率可達100%。但彩色多普勒超聲易受腸內氣體的干擾，對檢查者的技術和經驗要求較高。
13.3 腹腔穿刺
可有血性液體抽出。
14 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的診斷
有下列情況者應高度懷疑本病的可能。
1.病史 常有門靜脈血流淤滯、高凝或血管損傷的誘因，如肝硬化門脈高門脈高壓、充血性心衰、蛋白質C和S缺乏、凝血因子異常、血小板增多症、紅細胞增多症、妊娠、長期口服避孕藥、脾切除術後、脫水等。
15 鑑別診斷
急性腸繫膜上靜脈血栓形成須與急性胰腺炎、腸套疊、消化道穿孔等疾病相鑑別。
16 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的治療
16.1 非手術治療
16.1.1 （1）溶栓與抗凝
急性腸繫膜靜脈血栓形形形形成一旦診斷確立，應立即給予抗凝治療。發病時間少於1周的同時給予溶栓治療，超過1周則以抗凝爲主。血栓形成早期做保守治療，肝素（2.5～4.0）×104U/d，經靜脈或皮下給予；尿激酶（60～120）×104U/d或去纖酶10U/d靜脈滴注，可取得良好效果。對保守治療者，抗凝治療時間應控制在2周以內，溶栓時間5～7天。用藥期間要監測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間，使其控制在用藥前2～2.5倍之間。所有患者停用肝素後，繼續口服華法林3個月，有高凝狀態者則需終生抗凝。
16.1.2 （2）補充血容量
16.1.3 （3）胃腸減壓
16.1.4 （4）抗感染
保守治療期間應嚴密觀察症狀和體徵變化，若患者無明顯緩解或出現腸壞死表現，應立即急診手術探查。
16.2 手術治療
16.2.1 （1）切除壞死腸管
和動脈閉塞不同，靜脈血栓形形形成更常發生於外周的屬支而非主幹，因此通常較短段腸管被累及，故一般可切除失活的腸管和端端一期吻合。爲減少毒素的吸收，術中可首先切除壞死腸管。
急性腸繫膜上靜脈血栓形形形形成的腸壞死爲出血性梗死，壞死段與正常段之間有中間過渡帶，界限並不十分清楚，在過渡帶中仍有動脈搏動存在。因此，術中單純依靠腸繫膜動脈搏動的有無，來決定腸管的取捨並不可靠。在受累小腸長度不足1/2時，可將受累小腸及其系膜全部切除。而當小腸壞死超過1/2以上時，則須慎重對待，準確地判斷腸管生機，儘量保留可能存活的腸管。小腸廣泛切除的預後極差。爲了最大限度地保留有潛在生機的腸管，可將生機可疑的腸管暫時保留，術後24～72h內再次剖腹，將有壞死的部分予以切除。
16.2.2 （2）靜脈取栓
血栓形成的延伸常超過肉眼可見的梗死區，腸繫膜上靜脈主幹和門靜脈內經常都有血栓存在，而後者是術後再發腸壞死的重要原因。因此，在腸切除後，除了將系膜殘端血管內的血栓完全清除外，還需在腸繫膜上靜脈或門靜脈做切口，將其內的血栓取出。
16.2.3 （3）術中抗凝
急診手術者，手術中即應開始肝素抗凝，持續至術後6～8周。Abdu等人複習了大量文獻後注意到，腸切除加抗凝治療者生存率爲80%，而單作腸切除者生存率爲50%。
17 預後
急性腸繫膜上靜脈血栓形成預後稍好於因動脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預後因素是在廣泛血栓形成之前早期手術處理。