2 別名
vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior；colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior；經陰道子宮切除加前後壁修補術治療子宮脫垂；vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy
4 概述
經陰道子宮切除術及陰道前後壁修補術用於子宮脫垂的手術治療。 子宮頸外口下降到坐骨棘平面以下，稱子宮脫垂。宮頸下降，未達陰道口，爲Ⅰ度輕；宮頸下降達陰道口、未出口外，爲Ⅰ度重。宮頸脫出於陰道口外，宮體仍在陰道內，爲Ⅱ度輕；宮頸及部分宮體脫出於陰道口外，爲Ⅱ度重。宮頸、宮體全部脫出於陰道口外，稱Ⅲ度子宮脫垂（圖11.1.3.5.3-1）。常伴有不同程度的陰道前、後壁膨出和宮頸延長。
1843年Esselman經陰道切除子宮以治療重度子宮脫垂，150年來術式不斷改進，麻醉、輸血及監護等技術日趨完善，經陰道子宮切除術被廣泛採用。切除了子宮，將其兩側組織的斷端縫合，即封閉其空隙，更加強盆底的支持功能；同時修補陰道前後壁，可防膀胱、直腸再度膨出，並加強肛提肌功能。切除肥大、延長的宮頸，可消除惡性病變的威脅；切除子宮，可治療功能性子宮出血、中小型子宮肌瘤等併發病。但操作比較複雜，手術需時較長，出血、感染機會較多，故應慎重（圖11.1.3.5.3-2～11.1.3.5.3-7）。
6 禁忌症
1.全身狀況不良，如嚴重心臟病、高血壓病、腎炎、糖尿病、肝硬化、肝功能損害、活動性肺結核、肺功能不全、長期咳嗽、精神異常、惡性腫瘤、出血性疾病及嚴重貧血等均不宜手術，待好轉後再考慮。
2.外陰炎、陰道炎（滴蟲、真菌或老年性）、重度宮頸糜爛或盆腔炎等，應於控制後施術。
3.子宮頸和（或）陰道潰瘍，未癒合時不宜手術；如潰瘍表淺、且位於切除範圍內者，亦可手術。
4.宮頸或宮體有惡性病變者。不宜作子宮脫垂手術。宮頸原位癌或很早期子宮體癌，可考慮經陰道切除子宮，修補陰道前、後壁。
5.月經期、妊娠期及哺乳期均不宜手術。月經淨後3～7d施術，則下次月經來潮前切口已癒合。如孕期手術，則子宮脫垂復發的可能性大。哺乳期組織脆弱，縫線易切組織，易出血，感染易擴散。
7 術前準備
1.術前數日喫富營養、易消化飲食、術前2d少渣飲食，術前晚餐少量爲宜，手術日禁早餐，以免術時嘔吐。
2.術前3d開始，每日用肥皂液輕輕擦洗陰道壁各部，後以清水衝淨，再用1∶1000新潔爾滅液沖洗，擦乾陰道壁。
3.手術前晚清潔灌腸。
4.手術前1天備皮，備皮範圍包括恥骨聯合、外陰部、大腿上1/3內側面臀部下面及肛門周圍；估計手術困難、需經腹部手術者，同時清理腹部皮膚。
9 手術步驟
9.1 1.經陰道子宮切除術及陰道前壁修補術
（1）常規消毒外陰及陰道，鋪蓋消毒巾。以金屬導尿管導尿。用4號絲線將兩側小陰脣縫於大陰脣外側皮膚上，以暴露前庭。用陰道拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，再以雙爪鉗或組織鉗夾住宮頸前脣，向陰道外口牽引。注普魯卡因或生理鹽水加適量腎上腺素（高血壓者禁用）入陰道黏膜下、膀胱兩側等處（圖11.1.3.5.3-8）。陰道前壁的膀胱溝（圖11.1.3.5.3-9）下作弧形切開，兩側應達側穹窿。
（2）用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間，剪刀尖應靠陰道壁，一張一合，自膀胱分離陰道壁，小心向尿道口方向、直達尿道口下約1cm處。後縱形剪開陰道前壁。切口呈倒置的T字形（圖11.1.3.5.3-10）。
（3）用鼠齒鉗夾住已剪開的陰道前壁，向兩側牽引，暴露切口下的膀胱。鈍性分離，推開恥骨膀胱宮頸筋膜，達到恥骨直腸肌的內緣（圖11.1.3.5.3-11）。
（4）牽引子宮頸向下，可見膀胱附着於宮頸上。膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜，剪開此筋膜、並向兩側延伸（圖11.1.3.5.3-12）。
（5）用紗布包裹手指，分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織，上推達膀胱子宮腹膜反褶處，遊離膀胱（圖11.1.3.5.3-13）。
（6）用小長拉鉤將膀胱向上牽引，顯露膀胱子宮腹膜反褶，用彎血管鉗夾住腹膜，切開，並向兩側延長切口（圖11.1.3.5.3-14）。縫1針絲線留作腹膜邊緣的標記。
（7）推膀胱向上（圖11.1.3.5.3-15），隨即置拉鉤於腹膜腔，牽開切口，同時使膀胱向上側方，輸尿管亦隨膀胱上移，可免受損傷（圖11.1.3.5.3-16）。
（8）將宮頸向前上方牽引，顯露宮頸後壁及陰道後穹窿。在陰道後壁與宮頸上皮接合處環形切開，兩側與前壁切口相連（圖11.1.3.5.3-17）。
（9）向前上方牽緊子宮頸，從宮頸上剝離陰道壁，露出宮頸旁的主韌帶及後側方的子宮骶骨韌帶（圖11.1.3.5.3-18）。
（10）切開後穹窿部的腹膜，用手指向兩旁擴大切口，並伸入子宮直腸陷凹，檢查韌帶、附件及子宮有無粘連（圖11.1.3.5.3-19）。
（11）用彎血管鉗夾住左側宮骶韌帶，切斷雙重縫合結紮（圖11.1.3.5.3-20）。
（12）用彎血管鉗夾住左側主韌帶，內有子宮動脈下行支，切斷，雙重縫合結紮（圖11.1.3.5.3-21）。
（14）將子宮體自前穹窿內或後穹窿內牽出，以3把長彎血管鉗緊鄰宮體左側緣夾住闊韌帶。包含輸卵管、圓韌帶和卵巢韌帶（圖11.1.3.5.3-22）。在內側1～2把鉗間切斷，用10號絲線雙重縫合、結紮。同法處理右側闊韌帶和輸卵管後，切除子宮。
（15）檢查卵巢有無異常，檢查各韌帶及輸卵管殘端有無出血、線結有無鬆脫（圖11.1.3.5.3-23）。
（16）牽引前縫於腹膜邊緣的標記線，露出腹膜切口邊緣，開始縫合盆腔腹膜（圖11.1.3.5.3-24）。
（17）用4號絲線從右側前腹膜穿針，逐一提起各殘端的牽引線，縫針逐一穿過各殘端組織，最後由後腹膜穿出，結紮。各韌帶及輸卵管殘端露於腹膜外。同法縫合左側腹膜。最後縫合兩側之間的腹膜，即關閉腹腔（圖11.1.3.5.3-25）。
（18）將兩側的圓韌帶、輸卵管、卵巢韌帶及子宮骶骨韌帶用4號絲線分別相對縫合，以加強盆底的託力。
（19）在陰道橫溝與膀胱溝之間的膀胱，如膨出嚴重，可用1-0鉻制腸線在其壁上做1次或2次荷包縫合；膨出較輕，可在膀胱表層筋膜上間斷縫合數針，均可縮小膨出的膀胱。然後將膀胱及尿道兩側的筋膜縫合於中線上（圖11.1.3.5.3-26），矯正膀胱和尿道膨出。
（20）剪除陰道前壁多餘的部分。以2-0鉻制腸線相對間斷縫合陰道壁。縫針穿過壁下各韌帶殘端，以防出現陰道壁下死腔。
9.2 2.陰道後壁修補術（Posterior Colporrhaphy）
修補陰道後壁的目的主要是將因子宮脫垂而擴大了的生殖裂孔縮小，即將兩側肛提肌緣縫合於直腸之前。
（1）將鼠齒鉗分別夾着兩側小陰脣內下方（約在前庭大腺管開口之下方），將兩鉗向中線併攏，以兩指伸入陰道、感到鬆緊適宜爲度，然後將鼠齒鉗向兩側提取拉開，用刀切開會陰皮膚與陰道後壁黏膜交界線（圖11.1.3.5.3-27）。
（2）用兩把鼠齒鉗分別鉗住橫切口的上、下緣，作爲牽引。在會陰體與陰道壁之間用剪刀稍加分離，隨即用彎剪刀沿正中線一張一合，分離陰道後壁與直腸，剪刀尖緊靠陰道後壁，避免損傷直腸（圖11.1.3.5.3-28）。
（3）用紗布包裹手指，將陰道後壁向上、外分離、暴露直腸及其側方的肛提肌（圖11.1.3.5.3-29）。
（4）直腸膨出重，在直腸壁上做一兩次荷包縫合，縮小膨出的直腸壁。後用2-0鉻制腸線，自頂端開始將直腸兩側的筋膜相對間斷縫合於直腸前的中線（圖11.1.3.5.3-30）。
（5）相對間斷縫合肛提肌內緣，在第一縫線結紮前，應先測試陰道腔，可容二指爲適宜。縫完後肛提肌裂縮小（圖11.1.3.5.3-31）。
（6）沿虛線部位剪除兩側的多餘陰道黏膜。用2-0鉻制腸線、自頂端開始間斷縫合陰道壁。用絲線間斷縫合會陰的皮膚，或用腸線於皮下連續縫合（圖11.1.3.5.3-32）。手術結束後，陰道口應能通過二指。
10 術中注意要點
1.切開腹膜時，注意避免損傷膀胱。解剖關係不清楚時，以左手示、中指經後穹窿切口伸入盆腔，於子宮體前頂出腹膜反褶處，切開。
2.鉗夾子宮峽部兩側組織時，宜緊貼子宮，防止損傷輸尿管。鉗夾各韌帶、輸卵管組織不宜太多，以免滑脫。
3.各韌帶及輸卵管宜用3把鉗鉗夾，在內側1～2鉗之間切斷，殘端尚有兩鉗夾住，當不易滑脫。各殘端宜用7-0絲線縫合結紮2次，以防1次縫扎之線結滑脫。
4.各殘端在腹膜外以專用縫線相對縫合，但不宜用殘端之牽引線相互結紮，以防結紮不牢而松結。
11 術後處理
經陰道子宮切除術及陰道前後壁修補術術後做如下處理：
1.參考陰道前後壁修補術。
2.術後24h取去枕頭，頭平臥位，血壓偏低者宜垂頭仰臥位數小時，24h後平臥或半坐臥位。
3.因術時出血較多、術後亦可能出血，麻醉可致血壓降低，故應根據病情每半小時測血壓、脈搏1次，至6h平穩後，改1～2h 1次。手術經陰道進入腹腔，有感染的機會，應注意測量體溫。
4.術後當日靜脈滴入生理鹽水及5%葡萄糖液應達3000ml，術後1～2d每日靜脈滴入生理鹽水及5%葡萄糖液達2500ml。術後1～2d宜進流食，3～4d進半流質食物，第5日進普通飲食。
5.術後24h取出填塞在陰道內的紗布。
6.給予抗生素，持續1周。
12 併發症
12.1 1.出血或血腫
術時血管或殘端結紮不牢固，術後短時間內可發生大量出血，應拆開陰道壁縫線，尋找出血的血管，重新縫扎。如只少量出血，可用紗布填塞陰道壓迫止血，並用止血藥物如雲南白藥等。
12.2 2.創口感染
陰道皺襞多，故不易徹底消毒。術野小血管滲血的積聚，有利於細菌繁殖，術後有血腫形成，則更易發生感染。輕者陰道內有臭味的膿性分泌物流出，伴有陰道灼熱感；重者體溫波動、升高，陰道壁縫合處癒合不良或壞死，有膿性分泌物，可應用抗生素，引流，並保持外陰清潔。
12.3 3.泌尿道併發症
①尿少（＜600ml/d），由於術後不願喝水或天熱汗多所致，應自靜脈補充生理鹽水或5%葡萄糖液；②尿道炎、膀胱炎，多因反覆導尿所致，有尿頻、尿急、血尿等症狀，給予抗生素、利尿劑等治療。