1 概述
黃色肉芽腫性腎盂腎炎（Xanthogranulomatous Pyelonephritis，XGPN）是一種罕見的、嚴重的慢性腎臟炎症，可產生瀰漫性腎實質破壞。其病因不明，大多數病人只累及一側腎臟。主要特徵是腎臟腫大，腎包膜和周圍組織粘連增厚，尤其是腎盂周圍的組織被橙黃色的炎症組織包裹，腎盂腎盞擴張，含有膿樣液體及結石。雖然可發生於糖尿病，但與糖尿病的關係不如腎或腎周膿腫密切。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎病人常有糖尿病病史，有長期泌尿系感染病史或尿路梗阻病史。大多數病人有腎區疼痛、發熱、寒戰、持續的細菌尿。還可有反覆的尿頻、尿急、尿痛；同時有乏力等全身症狀。體格檢查可觸及腫大的腎臟，腎區有叩擊痛；部分病人可有高血壓。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的主要併發症有高血壓、梗阻性腎病、尿路結石等。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎抗菌治療效果不佳，但亦有報道小兒局竈型及瀰漫型經長期抗感染治療而痊癒者。因病變爲單側性，難與腎腫瘤鑑別，或腎功能完全破壞，大部分患者行腎切除術。近年來由於影像學發展，早期診斷率提高，主張根據臨牀分期決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期可行腎部分切除術，Ⅲ期行患腎切除及腎周圍病變組織切除術。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎預後良好。要堅持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。注意陰部清潔，以減少尿道口的細菌羣，必要時可用新黴素或呋喃旦啶油膏塗於尿道口旁黏膜或會陰部皮膚，以減少上行性再發感染。儘量避免使用尿路器械，必要時應嚴格無菌操作。
7 流行病學
黃色肉芽腫性腎盂腎炎較少見，佔慢性腎盂腎炎的0.6%。發病年齡國外報道出生後1個月～94歲，以30～70歲多見，平均年齡44～55.6歲。國內資料統計平均年齡39歲，以22～56歲多見，最小發病年齡12歲，最大年齡64歲。女性多見，男女之比國外1∶1.4～5，國內1∶2.9，可能與慢性腎盂腎炎多見於女性有關。
8 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的病因
目前，黃色肉芽腫性腎盂腎炎病因仍不明瞭，可能與以下因素有關：①細菌感染，長期慢性炎症致腎組織持續破壞，脂質釋放，被組織細胞吞噬而形成黃色瘤細胞。②尿路梗阻合併感染。③脂代謝異常。④免疫功能紊亂，特別是局竈型黃色肉芽腫性腎盂腎炎多由於宿主免疫功能低下，以致腎實質內輕度炎症性病變不能自行癒合。變形桿菌、大腸埃希桿菌是最常見的病原菌。耐青黴素的金黃色葡萄球菌也可引起。
9 發病機制
儘管可以肯定黃色肉芽腫性腎盂腎炎由細菌感染引起且尿路梗阻可促進其發生，但發病機制尚不清楚。
病理表現有兩種類型：①局竈型：較少見，主要表現爲腎內黃色瘤樣腫物。②瀰漫型：患腎明顯增大，多數爲膿腎，腎實質嚴重破壞，腎盂腎盞表面或腎實質內可見大小不等的黃色瘤樣腫物。病變可擴展到腎周和腎外組織，腎周廣泛粘連纖維化，並累及周圍鄰近組織器官。
Malek臨牀分期：Ⅰ期腎內期：病變侷限於腎實質，僅侵入1個腎盞或部分腎實質；Ⅱ期腎週期：腎內病變同Ⅰ期，但已穿透腎實質侵犯腎周圍脂肪；Ⅲ期腎旁期：病變瀰漫於大部分或全部腎臟，並廣泛累及腎周圍組織及後腹膜。
鏡下見橙黃色病變由炎症組織構成，其組成爲大的泡沫巨噬細胞、細胞質呈顆粒狀的小巨噬細胞、中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞和成纖維細胞。腎盂黏膜周圍可見大量的中性粒細胞和壞死組織碎片。偶爾可見異物巨細胞。泡沫巨噬細胞的胞漿，特別是顆粒小巨噬細胞的胞漿細胞的胞漿PAS染色呈強陽性。
10 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的臨牀表現
黃色肉芽腫性腎盂腎炎病人常有糖尿病病史，有長期泌尿系感染病史或尿路梗阻病史。大多數病人有腎區疼痛、發熱、寒戰、持續的細菌尿。還可有反覆的尿頻、尿急、尿痛；同時有乏力等全身症狀。體格檢查可觸及腫大的腎臟，腎區有叩擊痛；部分病人可有高血壓。
11 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的併發症
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的主要併發症有高血壓、梗阻性腎病、尿路結石等。
12 實驗室檢查
12.1 尿細菌學檢查
尿液檢查88%以上的黃色肉芽腫性腎盂腎炎病人出現膿尿和蛋白尿；尿培養陽性率爲74%～86%，多數爲大腸埃希桿菌和變形桿菌，偶見耐青黴素的金黃色葡萄球菌。晨尿離心，沉渣塗片可找泡沫細胞，若在一張切片上有5個以上的泡沫細胞，則可診斷本病，其陽性率達82.6%。
12.2 血液檢查
黃色肉芽腫性腎盂腎炎常見白細胞增加和血沉加快；貧血多見，佔65%～78%。
13 輔助檢查
13.1 影像學檢查
13.1.1 （1）X線檢查
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的X線改變很不一致，各種各樣的局竈或瀰漫性損傷均可見，且取決於有無梗阻、結石和其他異常的存在。80%的患者IVP可發現帶有結石的病腎不顯影，腎盞變形也常見，尤其病腎爲瀰漫性者。局竈性損傷者表現爲囊性或腫塊內空洞，其中充盈缺損。
腎血管造影檢查，可見大多數黃色肉芽腫樣腎病變區域的血管減少或缺如。可見腎內小動脈而無周圍血管分支，常無病理性血管，偶爾也有些病例顯示血管增多。
13.1.2 （2）CT檢查
因單靠腎血管造影不能確切地區分是黃色肉芽腫性腎盂腎炎、無血管性孤立腫塊或是壞死性無血管的腺癌。而CT掃描檢查可清楚顯示腎內多個結節狀或較大腫塊樣低密度病竈，並可見腎盂或集合管系統的結石和鈣化竈。侷限型黃色肉芽腫性腎盂腎炎尚有以下徵象：
①腎一極增大變形，其中有囊狀密度區，CT值範圍-15～30Hu，此取決於脂質的量，但不呈真正的脂肪密度。注藥後示明顯的病竈周邊增強，係爲多血管的肉芽組織圍繞所致。含脂質的黃色瘤病竈內不增強。
②侷限性腎腫塊，突出腎輪廓之外，等密度或略高密度，酷似腎癌，但增強後強化不明顯。由於周圍腎實質明顯強化，病竈境界變得很清楚，相對的呈現低密度，此不同於腎癌。
④易侵犯腎周間隙和腰大肌，CT顯示腎筋膜增厚，病竈與腰大肌粘連。
13.2 腎組織病理學檢查
13.2.1 （1）肉眼觀察
可見病腎腫大，腎包膜及腎周圍組織增厚和粘連，病變可呈現爲侷限於腎臟一級的單個腫瘤樣病變，也可呈瀰漫多發性病變。切面觀，腎盂腎盞擴張，含有膿樣液體和（或）結石（常爲鹿角形）。腎實質，尤其是擴張的腎盂周圍組織被橙黃色、柔軟的炎症組織所代替，周圍常有多個小膿腫包繞。
13.2.2 （2）顯微鏡觀察
顯微鏡下可見腎組織結構破壞，其橙黃色病變組織是由炎症性大泡沫巨噬細胞、含顆粒狀胞質的小巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和成纖維細胞等所構成，腎盂黏膜周圍可見大量中性粒細胞和壞死碎屑，偶可見異物巨細胞，泡沫細胞的胞質特別是小顆粒的單核細胞，其PAS染色呈強陽性。
13.3 磁共振（MRI）和B超
磁共振（MRI）和B超也有助於黃色肉芽腫性腎盂腎炎的診斷。
14 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的診斷
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的診斷依據爲：對有慢性尿路感染史，晨尿離心沉渣塗片泡沫細胞陽性以及X線發現某些可疑病變者，應考慮黃色肉芽腫性腎盂腎炎的可能性。X線的改變包括單側腎腫大，靜脈腎盂造影（IVP）顯示無功能腎，腎和（或）輸尿管發現結石。血管造影顯示無血管腫塊或伴有腎內血管伸長變細的腫塊，輸尿管周圍血管呈顯著的囊狀擴張性病變，在顯著無血管區域的不規則的有腎功能損害的腎影，以及CT和MRI值有特徵性發現。根據這些特點，對40%的黃色肉芽腫性腎盂腎炎病例可以作出診斷或術前擬診。另外，由於黃色肉芽腫性腎盂腎炎似由細菌感染引起，故尿細菌培養幾乎均呈陽性，奇異變形桿菌和大腸埃希桿菌最常見，因大腸埃希桿菌感染率高，耐新青黴素Ⅰ的金黃色葡萄球菌感染也有類似情況。
15 鑑別診斷
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的腫塊易誤診爲腎細胞癌，也曾有報道本病可同時伴有腎細胞癌或移行上皮癌，應注意鑑別。腎癌爲富血管的腫瘤，可表現明顯不規則增強，而本病則增強不明顯，或有周邊增強，病竈內有囊狀或間隔的不增強區。故行增強掃描可以爲鑑別診斷提供重要的依據。另本病有結石、梗阻、膿腫的存在及膿性物和局部黃色組織黏附於腎盂腎盞，也提示爲炎性疾病。故應注意與其他慢性尿路感染性疾病腎結核等梗阻性疾病相鑑別。
15.1 慢性腎盂腎炎
黃色肉芽腫性腎盂腎炎有慢性尿路感染病史，臨牀表現爲腎區疼痛、反覆發作的尿路感染，而且多數患者尿細菌學定量培養爲陽性，與慢性腎盂腎炎表現相似，易發生誤診。但慢性腎盂腎炎X線檢查發現有局竈性、粗糙的皮質瘢痕，伴有鄰近腎盞變鈍或呈鼓槌狀變形。而黃色肉芽腫性腎盂腎炎X線檢查可見單側腎腫大，靜脈腎盂造影呈現無功能腎伴腎結石。腎血管造影、IVU、B超、CT和MRI檢查有特徵性改變，以資鑑別。
15.2 腎腫瘤
腎腫瘤多有無痛性肉眼血尿，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎罕有血尿；腎腫瘤CT平掃檢查的CT值在30～50Hu，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎爲負值，增強後仍不明顯；腎腫瘤DSA檢查顯示血管增粗紊亂，有動靜脈短路，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎血管向周圍推移、拉長、變細，腫塊區血管稀疏，無動靜脈“短路”。
15.3 腎結核
黃色肉芽腫性腎盂腎炎表現爲慢性泌尿系統感染，伴有低熱、貧血、營養不良，血沉增快，一側腎功能嚴重損害，需與腎結核鑑別。腎結核有進行性加劇的膀胱刺激症狀，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎罕見膀胱刺激症狀；腎結核多有惡液質，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎雖是長期病程但無惡病質；腎結核尿沉渣查抗酸桿菌可陽性，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎爲陰性；膀胱鏡檢查時，腎結核多有膀胱結核表現，而黃色肉芽腫性腎盂腎炎沒有。
16 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的治療
黃色肉芽腫性腎盂腎炎抗菌治療效果不佳，但亦有報道小兒局竈型及瀰漫型經長期抗感染治療而痊癒者。因病變爲單側性，難與腎腫瘤鑑別，或腎功能完全破壞，大部分黃色肉芽腫性腎盂腎炎患者行腎切除術。近年來由於影像學發展，早期診斷率提高，主張根據臨牀分期決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期可行腎部分切除術，Ⅲ期行患腎切除及腎周圍病變組織切除術。
外科手術是黃色肉芽腫性腎盂腎炎重要的治療方法，經治療愈後良好。在外科治療中，必須認識到病變蔓延所形成的病理變化給外科手術造成的困難和增加手術的危險。應根據臨牀病理分期擬定適當手術方案，以提高手術的安全性和成功性。
（1）患腎切除
臨牀多數病人患腎爲瀰漫型病變，腎組織廣泛破壞，腎功能喪失。這些病人通常作患腎切除。應注意的是Ⅲ期病人因腎周廣泛粘連和纖維化，應採用經腹作患腎切除術式，以便分離患腎和處理腎蒂，否則患腎切除極其困難和危險。
（2）保留腎手術
黃色肉芽腫性腎盂腎炎爲一種良性病變，有人提出侷限型Ⅰ、Ⅱ期病變採用局部或腎部分切除，以保留健存的腎組織，並在臨牀治療中獲得良好的效果。文獻報道有3例保留腎手術治療，例1作局部肉芽腫切除，術後恢復和隨訪均良好；例2因輸尿管結石並感染而引起本病，經作輸尿管切開取石，腎引流，抗感染治療，病人痊癒出院，隨訪3年，患腎無復發，腎功能有所恢復；例3因患腎與降結腸及後腹膜粘連嚴重無法切除，只進行了活體組織檢查。術後患者用青、鏈黴素抗炎治療，並從術後第20天起用超短波治療，微熱量，每次20min，1次/d。5次後，患者腰痛明顯減輕。治療10次後，複查B超發現左腎下極腫物較前明顯縮小。治療25次後，B超複查左腎腫物消失。以後曾多次B超複查，均未見明顯腫物。Anhalt亦曾報道1例左腎病變，行取石引流後痊癒。綜上所述，對黃色肉芽腫性腎盂腎炎患者如患腎破壞輕，可採用外科手術解除尿路梗阻、加強抗感染治療及配合理療，也可獲得較好的治療效果，並可使病人免除腎切除之苦。由於本病與腎癌、腎結核的鑑別診斷較難，易造成術前誤診，患腎多被切除。保留腎的治療方法應用不多見，因此，術前能否正確診斷對於黃色肉芽腫性腎盂腎炎治療方式的選擇極爲重要。保留腎手術的治療方法值得進一步研究和應用。
17 預後
黃色肉芽腫性腎盂腎炎預後良好，Osca報道局竈性者行腎部分切除術5例，術後隨訪4～12年無局部復發。另外目前尚未見腎切除術後另一側腎臟再發該病的報道。