3 分類
骨科/火器傷的處理
5 概述
歷次戰爭統計,四肢傷佔傷員總數的60%左右,據“兩山”作戰統計,四肢火器傷佔47.7%~63.5%。在四肢傷中軟組織傷較多,骨與關節傷佔30%~40%,在骨折傷中下肢骨折發生率高於上肢,火器性關節傷以肘關節、膝關節爲最多。致傷原因以炮彈傷爲最多(56.7%),其次爲地雷傷(17.3%)、槍彈傷(14.4%)及手榴彈傷(11.6%)。骨與關節火器傷具有組織損傷嚴重,粉碎骨折多,傷口污染重,合併傷多有致殘率較高的特點,是野戰外科研究的主要課題之一。處理好四肢骨與關節火器傷,對減輕傷殘率和提高部隊戰鬥力有重要意義。
10 手術步驟
10.1 1.清創術
應在充氣止血帶下進行,按肢體縱軸方向擴大創口,進行皮膚、皮下組織和筋膜的清創,去除所有失去生機的皮下組織和筋膜,以及肉眼所見異物。將深筋膜切開,打開肌間隙,以預防筋膜間隙綜合徵。
10.2 2.骨折處理
對骨質的清創要十分注意,儘量保留與軟組織連接的碎骨片,只取出已遊離的小骨片,對大的骨片雖已遊離亦不應取出,放回原位,否則骨折部位造成大的缺損。處理肱骨幹骨折時,應注意術前神經及血管有無損傷,術中勿造成誤傷。骨折處用較健康的組織覆蓋,勿使骨外露,股骨骨折應行骨牽引,脛腓骨骨折一般不做對口引流,可用跟骨牽引或選用單臂或雙臂以及半環槽式外固定架制動骨折。骨折的制動可選用經皮穿針外固定架,但不宜行內固定,不縫合皮膚,要充分引流。如準備後送,可作石膏託或雙瓣石膏固定,不用管型石膏。骨缺損不行植骨術,留待二期處理。
10.3 3.關節傷處理
可通過原切口擴大處理,也可另做標準的關節切口,以顯露關節腔的全部,去除關節內的碎骨片和異物,等滲鹽水沖洗關節腔,縫合滑膜和關節囊,向關節內注射抗生素,關節腔內可留置滴注沖洗和負壓引流的硅膠管(圖3.28.4-1)。關節囊的破壞和殘缺,要用鄰近的軟組織修補,不可使關節腔暴露。不縫合皮下和皮膚,關節內和關節附近的骨折,若無移位,術後可用石膏固定。若骨折移位明顯,在全身和局部情況允許的條件下,可用手術復位,使關節面解剖對位。儘量不用內固定,例如累及膝關節的骨折必要時可用簡單的斯氏針和螺絲釘作內固定,術後再輔以石膏外固定,不可選用複雜的和過多金屬材料的內固定(圖3.28.4-2)。髕骨粉碎性骨折應切除髕骨,重建髕韌帶,關節內的嚴重粉碎性骨折,清除粉碎的關節面碎片,術後功能位石膏固定,防止關節發生畸形。
11 術中注意要點
1.堅持不做初期縫合傷口的原則 重點是防治感染,待創面無感染,行二期縫合,傷口癒合後,按閉合性原則再處理骨與關節傷,以及骨折畸形和骨缺損。
2.骨折不做內固定 骨折的對位通過牽引和石膏維持,關節面的骨折,在全身和局部情況允許的條件下,可用簡單的斯氏針和螺絲釘固定,可選用經皮穿針的外固定架固定骨折。
12 術後處理
2.肢體妥善採用石膏託外固定或骨牽引維持骨折對位,抬高患肢,有利於術後引流和保持肢體及關節在功能位。應用經皮穿針外固定架者,應注意穿針部位感染,根據X線結果,整復骨折位置。
3.加強創面處理及時更換敷料,爲延期縫合和二期縫合創造條件,縫合有困難者,應依傷肢條件和創面大小,可採用遊離植皮,局部皮瓣轉移或應用顯微外科技術修復。同時要注意傷口引流情況,有無惡臭及全身情況的惡化,警惕氣性壞疽,進行分泌物培養,指導臨牀選用有效抗生素,在24h內還要警惕筋膜間隙綜合徵,一旦發生及時處理。
4.對關節傷可採取持續抗生素灌注沖洗,局部情況改善,引流液清亮後,可逐漸拔除引流管。當局部有感染跡象時,應加強擴大引流,必要時再次行壞死組織清除術。
13 併發症
1.化膿性骨髓炎:這是四肢火器性骨折的常見併發症,也是傷員致殘的常見原因之一。化膿性骨髓炎多發生在脛腓骨、股骨和肱骨。儘早使用有效抗生素和徹底的清創,術後不縫合傷口的充分引流或滴注沖洗負壓引流是預防的重要環節。
2.化膿性關節炎:四肢大關節火器傷佔戰傷的3%,而併發化膿性關節炎佔大關節傷的11%~18.3%。同化膿性骨髓炎發病原因一樣,也是與初期清創不徹底和引流不暢有關。應加強清創術後,關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。對局部輕度紅腫,膿性分泌物少,無全身症狀者,應儘早施行再次清創,去除異物,壞死軟骨及碎骨片,反覆用大量的1‰苯扎溴銨、等滲鹽水和抗生素溶液沖洗關節腔,關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。術後持續沖洗和吸引直至炎症控制,使引流液清亮後再拔管,縫合關節囊及皮膚。患肢石膏託功能位固定,並全身應用有效抗生素,關節腔注射抗生素液,如關節內骨折已癒合即行關節功能鍛鍊。如關節損傷嚴重,無恢復功能的希望,應用石膏固定於功能位,達到功能位癒合。
3.骨不連 骨折不癒合或假關節是火器性骨折的常見併發症,據抗美援朝時期,某醫院對72例骨不連分析,其中因骨缺損引起者56例,佔總數的77.8%,其他原因有骨感染;骨折固定不良;外固定時間太短,過度牽引致骨端分離以及骨折斷端間軟組織嵌入等。因此,對粉碎性骨折,初期清創時,應儘量保留大塊骨;對骨髓炎病竈清除時,摘除死骨應適量,這樣可減少骨缺損,對骨折的其他治療方法也應正確。如外固定牢靠,時間不宜太短,骨牽引應隨時觀察,預防牽引過度等,只要重視如上處理,纔有可能減少骨不連的併發症。