2 基本信息
《宮縮乏力導致產後出血臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、宮縮乏力導致產後出血的臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲陰道分娩因宮縮乏力導致產後出血（ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 ）行保守治療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《婦產科學（第8版教材）》（謝幸，苟文麗主編，人民衛生出版社）和《中華婦產科雜誌－產後出血預防與處理指南》（中華醫學會編著，2009年，第44卷，第7期）。
1.症狀：
（1）胎兒娩出後24小時內陰道出血超過500ml，一般多發生在產後2小時內；
（2）出血多爲間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；
（3）有時陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；
2.體徵：
3.輔助檢查：
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《婦產科學（第8版教材）》（謝幸，苟文麗主編，人民衛生出版社）和《中華婦產科雜誌－產後出血預防與處理指南》（中華醫學會編著，2014年，第49卷，第9期）。
1.一般處理：
（3）實驗室檢查（血常規，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）並動態監測；
（4）配血備用。
2. 加強宮縮：
（1）藥物：
③麥角新鹼
②經腹經陰道聯合按壓。
5.經上述治療無效，可根據患者情況和醫師的熟練程度選擇下列手術方法：
（1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩後宜選用水囊壓迫，於放置後24小時內取出；注意觀測出血量、宮底高度、生命體徵變化，尿量等，動態監測血紅蛋白、凝血功能的狀況；
（2）B-Lynch縫合：經子宮按摩和宮縮劑治療無效並有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計B-Lynch縫合止血的可能性，必要時實施B-Lynch縫合；
②禁忌證：生命體徵不穩定，不宜搬動的患者；合併有其他臟器出血的DIC患者；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。
6.抗菌藥物應用。
4.1.4 （四）標準住院日5-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2陰道分娩因宮縮乏力導致產後出血疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）診斷所需檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）心電圖。
2.根據病情需要可選的檢查項目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。
4.1.7 （七）診斷明確立即治療。
4.1.8 （八）治療選擇。
2.前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）: 片劑頓服或舌下給藥；栓劑爲直腸或陰道給藥；注射液爲深部肌內注射或子宮肌層注射，必要時均可重複使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。
3.預防性抗菌藥物：建議使用青黴素類或第一、二代頭孢類。青黴素類或頭孢類過敏者可選用大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類和氨基糖甙類抗菌藥物須暫停母乳餵養。預防性抗菌藥物應用72小時停藥。
4.1.9 （九）出院標準。
1.一般狀況好，體溫正常。
3.惡露正常。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.若保守治療無效,產後出血需行手術治療（B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞術或子宮次全（或全）切除術時），則退出此路徑。
2.治療過程中出現感染、貧血及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，延長住院時間。
4.2 二、宮縮乏力導致產後出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲陰道分娩因宮縮乏力導致產後出血（ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：<7天內
時間 | 分娩當日 | 產後第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），明確診斷 □ 加強宮縮及抗休克和對症支持治療 □ 預防性抗菌藥物應用 | □ 上級醫師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），產後出血療效評價及下一步治療方案 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 飲食 □ 心電監護 □ 留置導尿（必要時） □ 吸氧 □ 抗菌藥物治療 □ 促宮縮治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ DIC全套、B超（必要時） □ 心電圖（必要時） □ 放置儲血器 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 飲食 □ 留置導尿（必要時） □ 抗菌藥物治療 □ 促宮縮治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 血常規 □ DIC全套（必要時） □ 必要時輸注血製品 |
主要 護理 工作 | □ 靜脈抽血 □ 觀察患者病情變化 □ 會陰護理 □ 測體溫2次/日 □ 術後心理護理及生活護理 □ 健康教育包括飲食等指 □ 夜間巡視 | □ 觀察產婦情況 □ 夜間巡視 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 產後第2天 | 產後第3-7天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄 □ 若宮腔填塞者，則予取出 | □ 醫師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、乳汁分泌），評估貧血改善情況及有無感染，決定是否停用抗菌藥物 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄 | □ 醫師查房，進行產後子宮復舊、惡露、切口、乳房等評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物治療 □ 促宮縮治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ B超（必要時） | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物治療（酌情） □ 促子宮收縮藥物口服 臨時醫囑: □ 血常規（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要護理 工作 | □ 產後心理護理及生活護理 □ 夜間巡視 | □ 產後心理護理及生活護理 □ 夜間巡視 | □ 指導患者辦理出院手術 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
