2 基本信息
《肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲肝性腦病（ICD-10：K72.903），肝硬化（ICD-10：K74.1），肝纖維化伴有肝硬化（ICD-10：K74.2），原發性膽汁型肝硬化（ICD-10：K74.3），繼發性膽汁型肝硬化（ICD-10：K74.4），膽汁型肝硬化（ICD-10：K74.5），肝硬化（ICD-10：K74.6），酒精性肝硬化（ICD-10：K70.300），藥物性肝硬化（ICD-10：K71.701），心源性肝硬化（ICD-10：K76.101），先天性肝硬化（ICD-10：P78.803），梅毒性肝硬化（ICD-10：A52.705↑K77.0*）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2017年，第15版）及《肝硬化肝性腦病診療指南》（中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會。臨牀肝膽病雜誌, 2018, 34（1-）: 2076-2089）。
1.肝硬化病史。
2.有神經精神症狀及體徵，或雖無神經精神症狀及體徵，但神經心理智能測試至少有2項異常。
3.有引起肝性腦病的誘因。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2017年，第15版）及《中國肝性腦病診治共識意見》（中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會. 中華消化雜誌, 2013, 33（9）: 581-592.）。
1.去除誘因。
2.對症治療及支持治療。
3.營養治療。
4.針對發病機制採取措施。
5.基礎疾病的治療
4.1.4 （四）標準住院日爲13～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑K77.0*肝硬化併發肝性腦病疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：臨牀分期爲有臨牀症狀的肝性腦病（即1～4級）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血。
2.根據患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖、腦誘發電位、磁共振質譜分析（MRS）、腹部CT或MRI。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡紊亂、消除便祕、改善腎功能、禁用鎮靜劑、避免大量利尿和放腹水、減少蛋白質攝入等。
2. 對症治療及支持治療
（1）非蛋白質能量攝入量：104.6～146.4kJ/（kg·d）。合理的營養補充有助於改善病情。
（2）蛋白質供應：肝性腦病1、2級起始攝入量0.5g/（kg·d）,之後逐漸增加至1.0～1.5g/（kg·d），3、4級攝入量爲0.5～1.2g/（kg·d）；若患者對動物蛋白不耐受，可適當補充支鏈氨基酸及植物蛋白。
（3）其他對症支持治療：包括維持水、電解質、酸鹼平衡；有低蛋白血症者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。
有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。若進行腸外營養，建議脂肪供能佔非蛋白能量的35%～50%，其餘由碳水化合物提供。
4.針對發病機制採取措施
②降低腸道pH：乳果糖（腸梗阻時禁用）口服或鼻飼，每次15～30ml，2～3次/天，以每天產生2～3次pH＜6的軟便爲宜；沒有乳果糖的情況下可用食醋保留灌腸（必要時）；亦可選用拉克替醇初始劑量爲0.6g/kg,分3次於就餐時服用，以每日排軟便2次爲標準來增減本藥的服用劑量。
④抗菌藥物的應用：選擇腸道不吸收的抗菌藥物，如利福昔明-α晶型。
①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴重腎功能不全患者，即血清肌酐＞>265umol/L時禁用）、精氨酸（伴有代謝性鹼中毒時應用，高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）、乙酰左旋肉鹼、阿卡波糖等。
②拮抗假性神經遞質：考慮可能用過苯二氮䓬類或阿片類藥物者可靜脈注射氟馬西尼或納洛酮；伴有共濟失調的肝性腦病患者用其他方案治療無效者可口服溴隱亭、左旋多巴。
（3）非生物型人工肝：可降低血氨、炎性反應因子、膽紅素等毒素，有助於改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨牀症狀。方法包括血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液濾過透析、血漿濾過透析、分子吸附再循環系統、部分血漿分離和吸附系統等。
5.基礎疾病的治療：包括改善肝功能等。
4.1.8 （八）出院標準
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.經治療後，神經精神症狀及體徵消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合併出血，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
2.治療過程中，肝性腦病誘因無法去除，肝功能障礙進行性惡化，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
4.2 二、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化併發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.300/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705↑K77.0* ）
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：13～14日
日期 | 住院第1～2 天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開實驗室檢查單 □ 上級醫師查房，初步確定診斷 □ 根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷 □ 確定發病誘因開始治療 □ 向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書（必要時） □ 簽署自費藥品使用同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 內科護理常規 □ 一級護理或特級護理 □ 低蛋白飲食或禁食 □ 記24小時出入量 □ 記糞便次數及量 □ 視病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 利福昔明-α晶型 □ 門冬氨酸－鳥氨酸靜脈輸注（必要時，嚴重腎功能不全即血清肌酐＞265umol/L時禁用） □ 鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用） □ 適當應用鎮靜劑 □ 保肝藥物 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、糞便常規＋隱血 □ 腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖、腦誘發電位、磁共振質譜分析（必要時） □ 腦脊液檢查（必要時） □ 弱酸灌腸（必要時） □ 乳果糖15～30mL/次 口服或鼻飼（必要時） □ 其他降氨治療（門冬氨酸-鳥氨酸，必要時） □ 非生物型人工肝（必要時） □ 其他醫囑：心臟監護等 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 營養治療護理（遵醫囑） □ 宣教 □ 做好飲食指導，且囑其家屬配合，嚴格遵醫囑進食 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2～3天 | 住院第3～10天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 繼續治療 □ 評價誘因是否去除 □ 必要的相關科室會診 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 根據其他檢查結果進行鑑別診斷，判斷是否合併其他肝硬化併發症 □ 調整治療方案 □ 視病情變化進行相關科室會診 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 內科護理常規 □ 特級/一級護理 □ 低蛋白飲食或禁食 □ 記24小時出入量 □ 記糞便次數及量 □ 視病情通知病重或病危 □ 利福昔明-α晶型 □ 審覈/酌情調整適當應用鎮靜劑 □ 保肝藥物 臨時醫囑 □ 血氨（必要時） □ 血氣分析（必要時） □ 電解質（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 非生物型人工肝（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑 □ 酌情更改護理級別 □ 內科護理常規 □ 低蛋白飲食 □ 記24小時出入量 □ 記糞便次數及量 □ 視病情取消病重或病危 □ 利福昔明-α晶型 □ 調整保肝藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 複查血常規、糞便常規+隱血 □ 吸氧（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 輸注血漿（必要時） □ 輸注白蛋白（必要時） □ 非生物型人工肝（必要時） □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 □ 營養治療護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 做好用藥的指導 □ 營養治療護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
