2 疾病分類
老年病科
3 疾病概述
營養物質的吸收必須經過充分的消化作用。老年人容易發生吸收不良綜合徵，主要原因與老年人消化系統退行性變化有關，變化較顯著的是胃、小腸和胰腺。人到老年期後，小腸茸毛變短，吸收面積減小，胰腺逐漸萎縮，間質纖維結締組織增生，這些變化使得小腸細菌過度生長，消化道憩室炎和憩室病顯著增高，加之退行性變化所引起的熱量攝取不足和營養失調，均可促成或加重吸收不良綜合徵。 吸收不良綜合徵是指各種原因的小腸營養物質吸收不良所引起的綜合徵。老年人吸收不良綜合徵症狀往往不典型，以腹脹、腹瀉、貧血或骨痛爲主要表現。因此，對老年人不明原因的消瘦，伴腹脹、腹瀉、貧血及骨痛，要考慮是否爲吸收不良綜合症所致。通過測定尿糖試驗、糞脂定量測定及呼吸試驗進行綜合分析，加以確診。
4 疾病描述
營養物質的吸收必須經過充分的消化作用。老年人容易發生吸收不良綜合徵，主要原因與老年人消化系統退行性變化有關，變化較顯著的是胃、小腸和胰腺。人到老年期後，小腸茸毛變短，吸收面積減小，胰腺逐漸萎縮，間質纖維結締組織增生，這些變化使得小腸細菌過度生長，消化道憩室炎和憩室病顯著增高，加之退行性變化所引起的熱量攝取不足和營養失調，均可促成或加重吸收不良綜合徵。 吸收不良綜合徵是指各種原因的小腸營養物質吸收不良所引起的綜合徵。老年人吸收不良綜合徵症狀往往不典型，以腹脹、腹瀉、貧血或骨痛爲主要表現。因此，對老年人不明原因的消瘦，伴腹脹、腹瀉、貧血及骨痛，要考慮是否爲吸收不良綜合症所致。通過測定尿糖試驗、糞脂定量測定及呼吸試驗進行綜合分析，加以確診。
老年人吸收不良綜合徵的治療首先是治療引起該綜合徵的器質性疾病，如慢性萎縮性胃炎、胰腺炎等。其次要注意飲食調節，進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、無刺激、易消化的食物，特別是在腹瀉期間，脂肪量應低於每日30克。食物要粗細搭配、易於消化。由於老年人胃動力減弱，排空時間延長，胃酸、消化酶分泌減少，消化能力差，因此，宜進易消化的食物，尤其晚餐，宜進食稀粥、麪條等帶湯食物。
5 症狀體徵
（一）症狀
老年吸收不良綜合症以腹瀉、體重減輕和營養不良爲主要表現。腹瀉可表現爲脂瀉、糞便量大、惡臭、蒼白有泡沫，易漂浮於糞池，腹瀉通常3—4/d。腹瀉原因主要爲小腸分泌增加，水電解質吸收障礙及未吸收的二羥膽酸、脂肪酸增加，糞便中脂肪增加可引起糞便量大、油膩、惡臭、不易沖掉，未吸收的三酰甘油結增加見於胰腺外分泌功能不全時，可引起直腸滲油。有些患者體重下降而食慾尚好，其原因是吸收不良致熱量不足。排氣過多則是未吸收的糖類經細菌作用發酵產氣的結果，尚可出現腹痛，炎症或組織浸潤（如胰腺功能不全、克羅恩病、淋巴瘤等）引起瀰漫性腹痛，腸缺血多引起餐後（30min）中腹痛。維生素K吸收不良易伴出血傾向，維生素A吸收不良可出現夜盲症、角膜乾燥、維生素D和鈣缺乏可致手足抽搦、感覺異常、骨質疏鬆；維生素B族缺乏可致口炎、口角炎、維生素B1缺乏病（俗稱腳氣）等。
（二）體徵
典型病例可見極度消瘦，營養不良、水腫、貧血外觀、衰弱、皮膚粗糙、色素沉者、皮膚出血點、瘀點瘀斑、口腔潰瘍、口角炎、淋巴結腫大、低血壓、肝脾腫大。近年來由於生活條件、醫療環境及老年保健的加強，典型病例不斷減少。
6 疾病病因
（一）消化機制障礙
1、胰酶缺乏 胰腺功能不足：慢性胰腺炎、晚期胰腺癌、胰腺切除術後
2、膽鹽缺乏影響混合爲微膠粒的形成 （1）膽鹽合成減少：嚴重慢性肝細胞疾病（2）腸肝循環受阻：遠端迴腸切除，界限性迴腸炎、膽道梗阻或膽汁肝硬化。（3）膽鹽分解：小腸細菌過度生長（如胃切除術後胃酸缺乏、糖尿病或原發性腸運動障礙）。（4）膽鹽與藥物結合：如新黴素、碳酸鈣、考來烯胺、秋水仙鹼、刺激性瀉劑等。
（二） 吸收機制障礙
3、黏膜轉運障礙 葡萄糖—半乳糖載體缺陷、維生素B12選擇性吸收缺陷。
4、小腸壁浸潤性病變或損傷 Whipple病、淋巴瘤、放射性腸炎、克羅恩病、澱粉樣變、嗜酸細胞性腸炎等。
（三）轉運異常
7 病理生理
（一）消化機制障礙：主要指對脂肪、糖和蛋白質的消化不良，脂肪消化不良尤爲突出。胰腺外分泌功能不全是老年重要症吸收不良較常見的原因之一。由胰腺外分泌功能補選引起的吸收不良每日糞脂膽鹽濃度降低引起的脂瀉一般較輕，膽鹽缺乏時影響制溶性維生素的吸收，急慢性肝病都可因結合性膽鹽的合成與排泄障礙發生脂肪瀉。
（二）黏膜攝取和細胞內加工障礙：具有完整結構和功能的吸收細胞依靠細胞脂類組分的溶解性將與膽鹽組成微膠粒複合體的脂肪攝入胞內，形成乳糜微粒。在熱帶脂肪復瀉、麥膠性腸病及病毒性腸炎時，吸收細胞受損，較不成熟的隱窩細胞增生以替代受損的吸收細胞。這些細胞加工脂肪的結構與功能不健全。
（三）淋巴血流轉運障礙：Whipple病、α重鏈病、潰瘍性結腸炎、小腸多發行性淋巴瘤、小腸澱粉樣變等可致腸壁受損，使小腸絨毛剝脫或腫脹變形，導致腸淋巴迴流障礙和脂肪吸收不良。
（四） 腸黏膜異常：腸黏膜酶缺乏如乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶缺乏及單糖轉運障礙等均可影響小腸消化和吸收過程等而致吸收不良。
（五）小腸細菌過度繁殖：細菌分解營養無誤產生小分子脂肪酸、羥基長鏈脂肪酸、分解膽鹽使小腸吸收水和電解質障礙，並時腸黏膜細胞向腸腔分泌水、電解質增加，引起腹瀉。
8 診斷檢查
（一）實驗室檢查
1、血液檢查 貧血常見，多爲大細胞性貧血，也有正常細胞或混淆性貧血，血漿白蛋白減低，低鉀、鈉、鈣、磷、鎂、低膽固醇，鹼性磷酸酶增高，凝血酶原時間延長。嚴重者血清葉酸、胡蘿蔔素和維生素B12水平亦降低。
2、糞脂定量試驗 絕大多數患者都存在脂肪瀉。糞脂定量試驗是唯一證實脂肪瀉存在的方法。一般採用Van de Kamer測定法，收集高脂飲食患者（每日攝入脂類100g以上）的24h糞便進行定量分析，24h分脂肪量小於6g或吸收率大於90％爲正常，但糞脂定量試驗陽性只能提示有吸收不良綜合症存在而不能說明其病理生理及作出有針對性的診斷。
3、血清胡蘿蔔素濃度測定 正常值大於100U/dI，在小腸疾患引起的吸收不良時低於正常，胰源性消化不良時正常或輕度減低。
（1）右旋木糖吸收試驗：正常人空腹口服D—木糖25g後5h尿液中D—木糖排出量≥5g，近端小腸黏膜受孫或小腸細菌過度生長者可見尿D—木糖排泄減少，排出量3—4.5g，委員可疑不正常；＜3g者可確定爲小腸吸收不良。老年患者腎功能不全時尿中排出D—木糖減少，但血中濃度正常，口服2h可確定爲小腸血濃度正常值＞20mg/dI。
（2）維生素B12吸收試驗：先肌注維生素B12 1mg，然後口服57Co或58Co標記的維生素B122μg收集24h尿，測尿放射性含量，正常人24h尿內排出放射性維生素B12＞7％。腸內細菌過度繁殖，迴腸吸收不良或切除後，尿內排出量減低。
（3）呼氣試驗：正常人口服14C甘氨膽酸10mCi，4h內糞14CO2的排出量小於總量的1％，24h排出量小於8％，小腸細菌過度繁殖，回小切除或功能失調時，糞內14CO2和肺呼出14CO2 和肺呼出14CO2明顯增多，可達正常10倍以上，乳糖—H2呼吸試驗可檢測乳糖酶缺乏。
（4）促胰液素試驗：用以檢測胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本試驗均顯示異常。
（5）胃腸X線檢查：小腸可有功能性改變，空腸中段及遠端腸管擴張，鋇劑通過不吝，黏膜皺裂粗大，腸壁平滑呈“蠟管”徵，鋇劑分段或結塊（印痕徵）。X線檢查還可排除腸結核克羅恩病等器質性疾病。
（6）小腸鏡檢查：在內鏡下正常小腸黏膜與十二指腸黏膜相似，上段空腸黏膜爲環形皺流，向下至迴腸末端皺裂減少。吸收不良患者小腸黏膜可無特異性改變，部分可有黏膜才百、污濁、環形皺裂低平、數目減少。組織學改變可見絨毛萎縮、增寬，不同程度的絨毛融合、扭曲甚至消失，隱窩加深，布氏腺增生，固有層內有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，上皮細胞由高住裝有方面混亂，長短不一，微絨毛向呈量筒狀或燒壞寬距，微絨毛融合或多根黏粘連呈“花束狀”微絨毛部分或整根溶解。
（二）診斷
詳細詢問病史和認真堅決體格檢查，並結合化驗及X線、小腸鏡（黏膜活檢）及特殊試驗可作出診斷，瞭解引起消化吸收不良的器官及可能致病原因。詳細的兵病史是診斷老年消化吸收不良的重要線索。老年人合併糖尿病應考慮糖尿病腸病，有胃腸手術者易致盲袢細菌過度繁殖，有小腸切除史往往出現短腸綜合症。具有頑固潰瘍伴腹瀉和消化吸收不良應應警惕胃泌素瘤。
10 治療方案
（一）營養支持治療
根據消化吸收障礙程度和低營養狀態來選擇。每日糞脂肪量30g以上爲重度消化吸收障礙，7—10g爲輕度，兩者之間爲中度。血清總蛋白和總膽固醇同時低下者應視爲重度低營養狀態。輕度時僅用飲食療法可改善病情，飲食當選用低脂（10g/d）、高蛋白〔1.5g/（kg/d）〕、高熱量〔10032—12540kJ（2400—3000kcal）/d或167—209kJ（40—50kcal）/（kg/d）〕、低纖維。對脫水、電解質紊亂、重度貧血和低蛋白血症等應採用靜脈補液、輸血來糾正。重度消化吸收障礙且腸道營養補給困難者，應進行中心靜脈營養。
（二）病因治療
1、乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良者限制含乳糖食物，乳糖酶製劑按1g對10g乳糖的比例給予。
2、胰源性消化障礙爲消化酶類藥物的絕對適應證。消化酶用量宜大，爲常用量的3—5倍。
3、對因迴腸末端切除等原因所致膽汁酸性腹瀉，可用考來烯胺10—15g/d。
13 流行病學
目前這方面資料暫時缺乏。
14 特別提示
飲食治療原則：
1、高蛋白高熱能:高蛋白高熱能低脂半流質飲食或軟食,蛋白質100g/d以上,脂肪40g/d以下,總熱能爲10.46MJ(2500kcal),選擇脂肪含量少且易消化的食物,如魚.雞肉.蛋清.豆腐.脫脂奶等。植物油不宜多,腹瀉嚴重者可給中鏈脂肪酸,嚴重者可採用靜脈高營養或要素飲食及勻漿飲食,以保證熱能及正氮平衡
2、補充足夠維生素:食物補充外,必要時注射補給。結合臨牀症狀,重點補充相應的維生素,如維生素A.複合維生素B.維生素C.維生素D及維生素K等
3、注意電解質平衡:特別是嚴重腹瀉時電解質補充極爲重要,早期可靜脈補充。飲食中給予鮮果汁.無油肉湯.蘑菇湯等。缺鐵性貧血者可進食含鐵豐富食物,如動物肝等,必要時口服鐵劑
4、少量多餐:選擇細軟易消化食物,既保證足夠營養,又不致加重腸道負擔。注意烹調方法,以煮.燴.燒.蒸等爲宜,避免煎.炸.爆炒等,以減少脂肪供給量