7 概述
改良Bacon術式拖出式直腸切除術用於直腸癌手術治療。 直腸中段癌（腫瘤距肛門8～10cm）可保留肛提肌和肛管，做經腹腔、肛管拖出切除術即所謂拖出式直腸切除術（pull through operation）。
8 適應症
1.直腸癌的下緣位於腹膜反折處或距離齒線8cm以上及病期較早、惡性程度較低的根治性手術。
2.作爲姑息性切除手術，癌腫下緣距肛門在8cm以內，5cm以上，全身情況較好，探查時癌腫已有肝臟等遠處轉移而局部尚能切除。
10 手術步驟
10.1 1.腹部手術
與“直腸、肛管經腹會陰聯合切除術”手術相同。但爲了能將乙狀結腸從肛門拖出，需要剪開降結腸外側腹膜，遊離降結腸及乙狀結腸，有時甚至需要切開胃結腸韌帶及脾結腸韌帶，將結腸脾曲遊離，始能將結腸拖出肛門外而無張力。在預定切除線處以粗絲線將乙狀結腸結紮作爲標記。提起直腸，在距離腫瘤下方5cm處另以粗不吸收線結紮直腸（圖1.8.6.3.1-1）。
10.2 2.會陰部第1期手術
①以大量消毒水沖洗直腸與會陰部，擦乾後，用0.1%硫柳汞酊消毒會陰部皮膚及直腸黏膜。②充分擴張肛管括約肌。在肛門邊緣前後左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻顯露齒線。③用電刀在齒線遠端1～2mm處做一環形切口（圖1.8.6.3.1-2），經肛管皮膚和肛管黏膜下肌層，深達內括約肌，用彎頭剪刀繼續向上剝離到肛提肌平面以上。然後向內向外環形切斷肛提肌以上的直腸，通過肛管將直腸及乙狀結腸拖出。④乙狀結腸拖出的長度，一般以其上方不吸收線結紮處露出肛門外約5cm爲準。然後檢查腹腔內結腸及其系膜的張力是否過大，腸管有無扭轉，結腸的血循環是否良好。⑤用細可吸收線將拖出的腸壁漿膜和肛管皮膚固定數針，以防結腸回縮。離肛門5cm處切斷結腸（圖1.8.6.3.1-3）。⑥在結腸內放一直徑約1cm軟橡皮管，約10cm深，以利排氣。用粗不吸收線在插入橡皮管處的近端約1cm處環繞結腸和橡皮管，緊緊結紮以絞窄腸壁控制腸壁和系膜的出血。⑦橡皮管的末端連接於引流瓶，使糞便不致污染傷口及弄髒牀褥。⑧拖出的結腸周圍用凡士林紗布及較軟的敷料包紮。
最後在腹腔內將結腸固定於新的位置。縫合盆腔腹膜。骶前間隙放一雙套管引流，從會陰部戳口引出。腹部各層按層縫合。
10.3 3.會陰部第2期手術
術後7～10d，待拖出的結腸與周圍組織已有初步癒合後，即可行會陰部第2期手術。選用低位腰麻。以肥皂及清水清洗會陰部後，拆除肛門的縫線，離直腸斷端下方1cm處切斷多餘的乙狀結腸，以3-0鉻制腸線將乙狀結腸斷端與直腸斷端間斷縫合（圖1.8.6.3.1-4）。縫合後，水腫的結腸黏膜仍可能突出於肛門外，但經臥牀休息1～2d後，多可回縮至肛門內（圖1.8.6.3.1-5）。
11 術中注意要點
1.爲了使乙狀結腸能拉出於肛門外且無張力，左半結腸及其系膜必須有足夠的長度。如乙狀結腸及其系膜長度不夠或血運欠佳，妨礙結腸滿意拉出時，可沿左結腸外側溝的腹膜反折向上剪開，直至脾曲。在分離脾曲時注意勿損傷脾臟下極的包膜和脾曲的邊緣動脈。
2.肛門部的手術，首先應用手指將肛管充分擴張，使肛管括約肌鬆弛，以減輕術後肛管括約肌收縮，減少對拉出的結腸血循環的影響。
3.在肛管黏膜下肌層的深面向上進行解剖時，要特別細心，以免撕破黏膜。
4.結腸拖出後，由盆腔注入大量等滲鹽水，經拉開的肛管流出，以徹底沖洗盆腔和肛管創面，清除殘留的血塊和可能存在的遊離癌細胞。然後仔細檢查盆腔和肛管創面，徹底結紮出血點。
5.盆腔底部腹膜應仔細縫合修補，以防內疝形成；當縫近結腸時可將腹膜與結腸的漿膜縫合，使骶前引流管在腹膜腔外。
6.肛外結腸的處理一般在術後7～10d進行，但當盆腔內有感染存在時，應暫緩切除。切除前後各3d給予低渣飲食並口服抗生素，切除前晚做溫熱鹽水灌腸2次。
12 術後處理
改良Bacon術式拖出式直腸切除術術後做如下處理：
1.持續胃腸減壓，待腸鳴音恢復人造肛門排氣後，可進流食。禁食期間應靜脈補液。術後當天最好能再輸血1次，以補償會陰部傷口內血液及血漿的損失。
2.直腸切除後，多數病人有排尿功能障礙，留置導尿管可防止尿瀦留和膀胱膨脹，保存膀胱壁的張力，因過度膨脹能使膀胱肌層和壁間神經受到損害，導致長期尿瀦留。一般留置導尿管在術後7d左右拔出，拔出後仍需注意觀察排尿情況，如排尿困難，或殘餘尿超過60ml，應繼續放留置導尿管。
3.每日更換肛門部敷料，觀察肛門外拉出結腸的血運情況，以防其壞死，並注意其有否回縮。每日以30ml溫熱等滲鹽水沖洗橡皮肛管1或2次，以防其阻塞。
4.術後3～4d去除骶前引流管。
5.待結腸功能恢復後拔除結腸內的橡皮管，並剪除結紮線遠端已壞死的腸壁。肛門部敷料有糞便污染時應隨時更換。
6.切除縫合7d後，應定期做直腸指診，每3～4d 1次，以防止肛管結腸靠攏吻合處的瘢痕攣縮而引起的環狀狹窄。
13 併發症
13.1 1.尿瀦留
Miles術後，所有病人均出現程度不等的尿瀦留，尤以盆腔後部內臟整塊切除術後或盆腔側壁髂內淋巴結廣泛切除後更爲嚴重。其原因是：①膀胱神經供應的損害：表現爲逼尿肌鬆弛、膀胱頸收縮和膀胱膨脹感覺消失等。膀胱測壓發現在充盈膀胱時壓力不斷增高，膀胱容量增大，往往無膀胱膨脹和鑑別冷熱的感覺。多數病例在留置導尿管、不使膀胱膨脹並嚴格控制尿路感染下，逼尿肌張力多能逐漸部分恢復；術後2～3周，在排尿時如能用力收縮腹壁肌肉，並在恥骨上以手法加壓，膀胱可能較滿意地排空，形成所謂自主性神經原膀胱：最後殘餘尿逐漸減少，直至60ml以內。②膀胱後移位：直腸切除後，在盆腔後部骶骨前遺留下一個很大的空腔，在仰位時，膀胱由於缺乏支持而向後、向骶前凹傾斜移位，使膀胱和尿道成角較正常爲顯。當病人離牀後，排尿困難有時就能好轉，因此術後應儘量鼓勵病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神經供應的損傷：這可致逼尿肌暫時失去收縮力，若是輕度損傷，如在術後留置導尿管7～14d，往往能使膀胱收縮力恢復正常。
13.2 2.結腸造口的併發症
（1）回縮：這是一種少見的早期併發症，多見於腸壁與腹膜開放縫合法，回縮的原因主要是手術時拉出於腹壁外的結腸及其系膜過短或張力過高所致。如屬輕度回縮，造口邊緣的黏膜尚全部可見時，經換藥及手指擴張，防止狹窄，如狹窄嚴重，宜重建造口。如屬重度回縮，造口邊緣已不能見到，或已有局部腹膜刺激體徵，應立即手術處理。凡伴有結腸梗阻或腸腔準備欠佳的病人，都不應做開放縫合法。
（2）缺血性壞死：多由於合併術後其他併發症，如疝、脫垂及狹窄等，影響了結腸中動脈的血循所致。壞死多爲侷限性，通常在腸繫膜對側距造口幾釐米處，輕者留置觀察，黏膜將自行壞死脫落，長出肉芽組織或上皮化自愈。如腸段壞死廣泛，應立即再手術處理。切口自造口處斜行向上方延伸，將近端的健全結腸遊離後，再拉出至腹壁外造口，並切除壞死腸段。預防的方法，術中對造口段的血運要倍加保護，防止誤傷；拉出的結腸及系膜不能有張力或扭曲；腹壁造口處開孔不能太小以至擠壓腸壁和系膜。凡併發急性造口脫垂時要積極治療，避免惡化發生壞死。
（3）狹窄：這是一種較常見的後期併發症，多見於外置造口法。由於腸管拖出腹壁外約3～4cm，腹壁各層都與漿膜層間斷縫合，因此漿膜易受糞便、分泌物等刺激而引起漿膜炎，炎性肉芽組織增生，日久瘢痕攣縮，導致結腸造口皮膚平面的環狀狹窄。如狹窄在皮膚平面，尚能容納全部小指伸入時，則每天以手指擴張，多能逐步改善，直至能通過全部示指爲度。如狹窄區不能通過小指，多需採用結腸造口修復術，將結腸造口周圍、皮膚平面的一圈瘢痕和攣縮組織環形切除，再以鉻制細腸線間斷縫合腸壁和皮膚邊緣。如狹窄在皮膚平面以下的腹壁層，嚴重者也需手術修復，但若早期用手指擴張也可得到糾正。目前自採用黏膜和皮膚一期縫合的造口法後，狹窄傾向已大爲減少。凡採用外置造口者，術後都應早期定期擴張。以防狹窄。
13.3 3.會陰傷口的併發症
（1）會陰部創面出血：早期出血多由於手術時止血不徹底或結紮線脫落所致，骶前靜脈叢曾損傷的病例較易發生。如出血較多，輸血不能糾正者，應再次手術止血。在全身麻醉下取頭低膀胱截石位，拆除全部縫線，用熱鹽水（50℃）沖洗創面清除血塊後，出血點以電凝或縫扎法控制，並加引流。如出血仍不易控制，可用長紗條或碘仿紗布填塞骶前腔壓迫止血。術後5～7d逐漸取出。
（2）會陰部創口延遲癒合：常見的原因爲創面感染，結紮線等異物的殘留，以及引流的外口太小所致。因此會陰部手術儘量用電刀止血，減少異物存留。如術後1個月仍有很深的會陰部竇道，應擴大外口進行詳細檢查，去除壞死組織和結紮線等異物，並對不健全創面進行搔刮。
13.4 4.急性腸梗阻
常由於：①未封閉造口腸袢與腹側壁所形成的空隙，引起內疝。若採用腹膜外結腸造口法，多可避免此併發症。②小腸與造口的結腸或盆腔腹膜等處粘連。術中若將小腸排列好，並將大網膜覆蓋好，常可減少此併發症。③盆底腹膜縫合處裂開，小腸脫出。此併發症很少見，若仔細縫合盆底腹膜，多可避免此併發症。
13.5 5.肛門外結腸段發生缺血性壞死
這是最重要的術後併發症，多由於拉出的結腸血運欠佳或拉出時有張力，尤其是將腸繫膜牽拉過緊所致；或由於術後肛管括約肌收縮影響了拉出腸段的血循環。若壞死的範圍侷限於殘留在肛門以外的部分，多不致引起嚴重後果。若壞死範圍延至盆腔內，則將引起盆腔感染及膿腫形成，遇此情況，應立即行橫結腸造口術，轉流糞便，控制感染；待局部情況好轉後，再對回縮的結腸做進一步處理。
13.6 6.肛門外結腸段回縮
這是由於拉出的結腸段太短，拉出時有張力或拉出的結腸壞死所致。爲了避免回縮，手術時應使肛門外血運良好的結腸段長度能達6～7cm，並避免將結腸牽拉過緊。拉出的結腸一旦回縮至肛管後，往往由於張力的解除和結腸漿膜面與盆腔創面的逐漸粘着，常不需特殊處理，即能和肛管近端逐漸癒合，但這種癒合很易導致結腸肛管靠攏吻合處的環狀狹窄。
13.7 7.肛門外結腸黏膜外翻
多由於肛管齒線以下的皮膚切除過多，或肛門外拉出的結腸切除不足或切除太遲引起。若手術時注意以上操作細節，多可避免。
13.8 8.結腸和肛管靠攏吻合處環形狹窄
由於肛管括約肌和肛提肌的經常收縮，吻合處的環狀瘢痕很易攣縮而導致狹窄，當糞便經常不成形或拉出的結腸曾有回縮時則更易發生。因此術後必須定期做肛管直腸指檢，以防狹窄，若有狹窄傾向，則需定期擴張肛管。