5 概述
腹主動脈-腎動脈旁路移植術是治療腎血管性高血壓最早應用的方法，也是適用於多種腎動脈狹窄病變最廣泛應用的術式。自20世紀50年代應用這一手術技術後，不到10年時間，Poutasse（1955）、DeBakey（1956）、Morris（1960）等在他們各自的報道中總結了百例以上的經驗。1962年我國熊汝成等也首次報道了這類手術的成功經驗，以後各地也都相繼開展了此項手術，至目前已成爲治療腎血管性高血壓的首選方法。所移植的血管包括有Dacron（滌綸）、Gortex及我國所特製的真絲紡綢血管。這類代替物雖取材方便，後期卻易形成血栓，長期隨訪中的再梗阻率頗高。特別是管徑較小的移植。Gortex的效果可能較好些。紡綢制血管只在國內用於少數病人，臨牀經驗尚不豐富。自體大隱靜脈移植搭橋術在1949年就由Kunlin用於下肢的血管閉塞症，很快即被用於腎動脈狹窄的搭橋移植自體組織，認爲其內膜不含有血栓形成物質（組織排異），因而被廣泛採用，但也有其本身的弱點。經動脈壓的長期衝擊，其內膜可增殖，管腔呈動脈瘤樣擴張，移植段冗長扭曲，致兩側吻合口狹窄。20世紀70年代Stanley、Fry等報道其擴張及狹窄的發生率爲16%。也曾有利用大隱靜脈的分支帶叉移植修補腎動脈主幹及第一級分支狹窄者，應用的病例更少。自體動脈移植是近年來被推崇的方法（Lye，1975），它有前兩種移植物的優點而無自體靜脈移植的缺點。特別是對小兒的腎血管性高血壓，自採用自體動脈移植技術後，腎動脈重建成功率顯著提高，腎切除率相對降低。脾動脈是最先被應用於主動脈與腎動脈間旁路移植術者。動脈粥樣硬化時，脾動脈極少受累，管徑也相近，如每分鐘承受150ml的血流量無任何損害，去除足夠的長度，脾臟供血營養不受影響。其他如髂內動脈、肝動脈亦可用於遊離移植而對所供應的臟器無缺血性損害（圖7.2.7.3-1）。
6 適應症
腹主動脈-腎動脈旁路移植術的適應證是極爲廣泛的，凡不需要切除腎動脈病變的一切腎動脈梗阻性高血壓（如腎動-靜脈瘻、動脈瘤）都可考慮採用此術式，經第1次施行其他腎動脈重建手術或經皮腎動脈氣囊導管擴張術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）者，如再次手術多采用此術式。但狹窄病變必須侷限於腎動脈主幹。如病變侵犯及分支，則此術不宜施行。
7 禁忌症
1.心、腦因長期高血壓而患有嚴重併發症或並存的嚴重疾患。
3.病變廣泛侵犯腎動脈主幹及分支者，或主幹已完全閉鎖者。
4.腎實質內或狹窄後的分支內有較廣泛血栓形成者。
5.雙側腎動脈狹窄後已出現尿毒症及水、電解質失常。應先治療尿毒症、貧血，糾正電解質異常，待全身情況好轉後，方可施行手術治療。
9 手術步驟
9.1 1.切口及顯露
經腹中線或旁中線進入腹腔後，暴露腎動脈及其平面以下至腸繫膜下動脈間的腹主動脈。探查腎動脈病變，顯露好狹窄段及遠段正常腎動脈主幹。測定其管徑大小，以決定選用何種移植體爲宜。如管徑爲8～10mm，則用Dacron爲理想，動脈粥樣硬化斑塊性狹窄最常使用。肌纖維增殖症多無狹窄後擴張，則以採用自體大隱靜脈或髂內動脈或脾動脈移植爲好。
9.2 2.腎動脈與移植體的側-端吻合
以U形動脈鉗夾住狹窄遠段的腎動脈，在其下緣做一側切口，以5-0絲線或尼龍線間斷縫合全層（圖7.2.7.3-2），吻合完成後，經移植管的開口端注入肝素冷生理鹽水，膨脹後測定與主動脈吻合間所需的長度，並檢查吻合口有無漏液（圖7.2.7.3-3）。
9.3 3.移植體與主動脈吻合
證實吻合口良好，則鬆開腎動脈鉗，鉗夾移植體管口，開口修剪成斜面。用主動脈鉗夾閉部分主動脈，在其側面的相應部位做一對等切口，將移植體管口與腹主動脈做吻合（圖7.2.7.3-4）。
有作者將腎動脈狹窄的遠段切斷，與移植體行端-端吻合術，認爲更有利於腎血流動力學。在腎動脈主幹較粗時常用此法，旁路移植血管，置於腎靜脈的後方（圖7.2.7.3-5）。
9.4 4.自體血管移植術
狹窄後段的腎動脈如較細，在5～6mm之間，或第1級分支受累時，多采用自體大隱靜脈或髂內動脈行自體移植術。由大腿上部及腹股溝部的直切口暴露大隱靜脈及其分支，輕柔地切取10cm長度，直徑約4～6mm（成人）。如分支需行成形術者，則連同大隱靜脈的分支整段切取，並帶有周圍脂肪，保護外膜勿使損傷。將切取的血管浸浴在冷的林格液中或肝素化的自家血中。近心端或所連帶的分支與腎動脈主幹或分支行端側或端端吻合，遠心端與腹主動脈行端側吻合術。其技術要點與Dacron移植術同（圖7.2.7.3-6）。
如欲採用自體動脈施行腹主動脈-腎動脈旁路移植術，最常用者爲髂內動脈或脾動脈。這兩支動脈的管徑與腎動脈相近，且切取後所供應的臟器血供並無影響，而且可連帶分支作移植。行左腎動脈手術時，暴露、切取脾動脈更爲方便，且動脈粥樣硬化時，脾動脈很少被累及。採用動脈血管作移植，吻合手術技術也較易施行而可靠。近、遠期效果也比其他類移植體理想。其手術技術與應用靜脈血管和Dacron者相同。
10 術中注意要點
2.吻合口的每針縫線需緊密而且要用間斷式縫合法，對緣不致內翻、狹窄，吻合口無張力。
3.移植血管充盈血液後，不應呈現冗長扭曲狀，如出現（圖7.2.7.3-7）形態，則應重新手術成形，否則必將引起血流不暢或血栓形成。
11 術後處理
1.在術後2～3d內，必須嚴密觀察病情變化。每日測定體重及中心靜脈壓，維持人體水、電解質平衡，以免因液體輸入過量，水、鈉瀦留，使心肺功能原有缺陷者併發心衰及肺水腫。計算每24h尿量，可作爲治療是否適當和手術有無血管併發症的一項重要參考指標。多活動下肢，防止血栓形成。
2.術後低血壓，在排除手術部活動性出血的可能後，即爲全身血容量不足所致，並可能與術前長期應用降壓藥，血管收縮乏力有關。中心靜脈壓監測有助於鑑別。可補充足夠的蛋白膠體液。偶爾使用少量的升壓劑。
3.不論應用何種移植體，均有血栓形成的可能。如尿量急劇減少，血壓呈惡性升高，則首先應考慮腎動脈主幹栓塞的可能，應行腹主動脈腎動脈造影檢查，如部分通暢，腎功能仍存，可試行再次腎動脈重建術，否則只好在對側腎功能良好情況下施行腎切除術。
12 述評
1.術後最嚴重的併發症是急性腎功能衰竭。由於上述各種旁路手術，多在單側施行，對側腎多屬正常。故手術側腎發生急性腎小管壞死不易被發現。如雙側同時施行了腎動脈旁路移植術，手術及腎缺血時間較長，則此種併發症的發生率較高，危險性大，多主張雙側病變分期施行爲宜。單側手術後出現雙側急性腎衰者，多由手術時間長、出血多、低血壓時間長、低血容量嚴重所致。應行血液透析治療渡過無尿期。
2.主動脈壁的膽固醇栓子脫落後，可轉移到其他器官引起栓塞，應注意其他臟器的功能及肢體的皮膚色澤改變等。
3.如採用大隱靜脈移植或Dacron移植，應在長期隨訪中施行腎動脈造影。因前者常見動脈瘤樣擴張，後者則易有栓塞，應定期觀察血壓及手術側腎功能。自體動脈移植則不易發生上述後遺症，故遠期療效令人滿意，只作一般隨訪即可。