2 基本信息
《兒童房間隔缺損臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、房間隔缺損臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲房間隔缺損（繼發孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年齡在18歲以下的患者。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
2.體徵：可以出現胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）
房間隔缺損（繼發孔型）直視修補術（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。
4.1.4 （四）標準住院日一般不超過15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發孔型）疾病編碼。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）不超過3天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根據情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、24小時動態心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，術前0.5-1小時靜脈注射，總預防時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48h小時。如皮試過敏者可調整使用抗生素。
4.1.8 （八）手術日一般在入院3-4天內。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-10天。
2.病情平穩後轉回普通病房。
3.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能胸部X線平片。必要時查超聲心動圖、心電圖等。
4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，如出現術後感染，可結合藥敏結果選擇抗菌藥物。
4.1.10 （十）出院標準。
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成複查項目。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等可造成住院日延長或費用超出參考費用標準。
2.手術耗材的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。
3.入院後手術前發生不宜手術的情況。
6.其他患者方面的原因等。
4.2 二、房間隔缺損臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲房間隔缺損繼發孔型（ICD-10: Q21.102）
行房間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤15天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術後轉入監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 先心病護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞常規 | 長期醫囑： □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術前晚灌腸 □ 術前禁食水 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 禁食 □ ICU監護 □ 清醒後拔除氣管插管（酌情） □ 預防用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 牀旁胸片 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） | □ 觀察患者病情變化 □ 定期記錄重要監測指標 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6日 （術後第1-2天） | 住院第6-10日 （術後第3-6天） | 住院第8－14日 （術後第5－10天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 拔除胸管（根據引流量） □ 拔除尿管 □ 患兒出監護室回普通病房 | □ 醫師查房 □ 觀察切口情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療（酌情） 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 二級護理（酌情） □ 飲食 □ 停監測（酌情） □ 停抗菌藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 大換藥 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 病人一般狀況及切口情況 □ 術後康復指導 | □ 幫助辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
備註：
1.院內感染（是/否） 院感名稱：
3.延長住院時間原因：
4.退徑（是/否） 退徑原因：
5.其他特殊事項及原因：
