3 概述
膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）又稱膽汁性胃炎、鹼反流性胃炎，腸胃反流病或十二指腸胃反流病[1]。指腸內鹼性內容物及膽汁反流至胃造成胃黏膜損傷，出現上腹痛、胃灼熱、反食、噁心、嘔吐、口苦等一系列臨牀症狀[1]。膽汁反流性胃炎分爲原發性膽汁反流和繼發性膽汁反流，後者主要由外科手術切除或曠置幽門，幽門功能喪失所致[1]。
膽汁反流性胃炎的主要病因爲病理性十二指腸胃反流、胃腸運動功能障礙、反流物的損傷作用，胃腸激素、幽門螺桿菌以及胃黏膜防禦功能減弱等[1]。
臨牀表現以消化不良症狀爲主，單純抗酸劑治療多無效[1]。極少數合併糜爛出現少量消化道出血，表現爲黑便或便潛血陽性[1]。
膽汁返流性胃炎常見於胃切除、胃腸吻合術後，總髮病率約5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率爲BillrothⅠ術式的2～3倍。鑑於其症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合徵有所不同，Roberts等將本病從胃切除後併發症中分出，列爲一種獨立的病症。
5 膽汁反流性胃炎的發病機理
膽汁反流性胃炎的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術後，膽汁可直接返流入胃；某些病人並無手術史，十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除後，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。
單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃粘膜炎症、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化爲溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。
胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合徵的重要發病原因之一。
胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象，但並不是每個人都發生症狀，其發病原因還可能與下列因素有關：
①胃排空障礙：返流液在胃內滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽遊離而引起胃粘膜炎症，從而出現症狀。
②膽酸成分改變：Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症狀，而去氧膽酸明顯增高者常有症狀。
③胃液中存有細菌：有症狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強力黴素可減輕症狀；而無症狀者的胃液中均無細菌存在。
6 膽汁反流性胃炎的臨牀表現
膽汁反流性胃炎的臨牀表現以消化不良症狀爲主，單純抗酸劑治療多無效[1]。極少數合併糜爛出現少量消化道出血，表現爲黑便或便潛血陽性[1]。
大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛，餐後疼痛加重，服礆性藥物後不能緩解，或反見增劇。少數病人可表現爲胸骨後痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特徵性表現，由於胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因爲害怕進食後症狀加重，病人減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。
7 膽汁反流性胃炎的診斷檢查
根據患者上腹痛和嘔吐膽汁表現，有胃切除術、膽系疾病史可以擬診[1]。
7.1 內窺鏡檢查
內窺鏡檢查可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。
7.2 胃吸出物測定
插胃管後，抽吸空腹和餐後胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。
7.3 同位素測定
靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨後在2小時內，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區，決定腸胃返流指數。正常值爲8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然後描記胃內同位素的含量，用以瞭解腸胃返流的程度。
9 膽汁反流性胃炎的治療方案
膽汁反流性胃炎應先採用藥物治療，治療失敗且症狀嚴重者才考慮手術治療。
對節律性上腹痛或伴有食慾減退、體重下降及便潛血陽性或貧血患者建議轉三級綜合醫院或專科醫院行胃鏡檢查[1]。
9.1 藥物治療
孕婦、哺乳期婦女禁用下述藥物，兒童、老人、過敏體質者以及肝功能異常、腎功能不全者慎用或禁用[1]。
9.1.1 促胃腸動力藥
療程2～4周。多潘立酮，10mg，一日3次，飯前半小時口服；甲氧氯普胺，5～10mg，一日2～3次，飯前半小時口服，短期應用[1]。
嗜鉻細胞瘤、乳腺癌、機械性腸梗阻、胃腸出血等疾病患者禁用多潘立酮[1]。
9.1.2 保護胃黏膜
枸櫞酸鉍鉀，110mg，一日4次，或220mg，一日2次；或膠體果膠鉍150mg，一日4次，餐前與睡前服用[1]。療程2～4周[1]。
枸櫞酸鉍鉀服藥期間口內可能帶有氨味，舌苔及大便呈灰黑色，停藥後可自行消失[1]。
膠體果膠鉍服藥期間可能出現舌頭和糞便着色，停藥後自行消失。長期使用可能出現耳鳴，水楊酸類過敏的患者可能出現過敏反應[1]。慎用於痛風、肝腎功能不全，以及服用抗凝劑、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者[1]。嚴重腎功能不全者及孕婦禁用[1]。
9.1.3 抑酸藥物
療程1～2周。雷尼替丁，150mg，一日2次；或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服[1]。
9.2 手術治療
1.改成BillrothⅠ術式 如原爲BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，約半數病人的症狀可獲改善。
2.Roux-en-Y手術 原爲BillrothⅡ式手術者，將吻合口處輸入段切斷，近側切端吻合至輸出袢（見圖1）。
圖1 Roux-en-Y型胃空腸吻合
3.空腸間置術 原爲BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸，有效率爲75%。
4.Tanner手術 適用於原爲BillrothⅡ式手術者，切斷空腸輸入袢，遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢，近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上（見圖2）。
圖2 Tanner手術
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：87-88．