Morton趾臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手術日前1天）

主

要

診

療

工

作

□   詢問病史及體格檢查

□   完成病歷書寫

□   開化驗單及相關檢查單

□   上級醫師查房與術前評估

□   上級醫師查房

□   根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診

□   上級醫師查房

□   繼續完成術前化驗檢查

□   完成必要的相關科室會診

□   根據病史、體檢、彩超、MRI等，行術前討論，確定手術方案

□   完成必要的相關科室會診

□   完成術前準備與術前評估

□   完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□   簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□   向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   手外科護理常規

□   二級護理

□   飲食

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□   血常規、尿常規

□   凝血功能

□   肝腎功能、電解質、血糖

□   感染性疾病篩查

□   胸片、心電圖

□   局部平片、彩超、MRI

□   心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）

□   請相關科室會診

長期醫囑：

□   手外科護理常規

□   二級護理

□   飲食

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□   根據會診科室要求安排檢查和化驗單

臨時醫囑：

□   術前醫囑：

□   常規準備明日在

□   局麻、硬膜外麻醉下行

□  ◎腫物切除術

□   術前禁食水

□   抗生素皮試

□   配血

□   一次性導尿包

主要

護理

工作

□   介紹病區環境、設施；

□   介紹患者主管醫生和責任護士；

□   入院常規宣教；

□   評估心理狀態；

□   告知輔檢的注意事項。

□   護理等級評定；

□   藥物過敏史；

□   既往病史；

□   在陪檢護士指導下完成輔檢；

□   做好晨晚間護理；

□   提供信息支持

□   術前常規準備（腕帶、對接單）；

□   術區備皮；

□   術前宣教；

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

主

要

診

療

工

作

□   手術

□   腫物送檢病理

□   術者完成手術記錄

□   住院醫師完成術後病程

□   上級醫師查房

□   注意出血 血運

□   向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□   上級醫師查房，注意病情變化

□   完成常規病歷書寫

□   注意引流量

□   注意觀察體溫

□   注意神經功能變化

□   上級醫師查房

□   完成常規病歷書寫

□   根據引流情況明確是否拔除引流管

□   注意觀察體溫

□   注意神經功能變化

□   注意傷口情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   全麻護理常規

□   一級護理

□   明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食

□   傷口引流記量

□   留置尿管

□   抗生素

□   激素

□   神經營養藥物

臨時醫囑：

□   心電血壓監護、吸氧

□   補液（根據病情）

□   其他特殊醫囑

長期醫囑：

□   飲食

□   一級護理

□   脫水（根據情況）

□   神經營養藥物

□   消炎止痛藥物

□   霧化吸入（根據情況）

□   抗凝治療（根據情況）

臨時醫囑：

□   通便

□   鎮痛

□   補液

長期醫囑：

□   飲食

□   一級護理

□   拔除尿管

□   拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□   換藥（根據情況）

□   補液（根據情況）

主要

護理

工作

□   體位護理：患者平臥，患肢抬高，高於心臟水平20CM，以促進靜脈和淋巴迴流，防止患肢腫脹。採取健側臥位，避免患肢受壓。

□   血運觀察：觀察患肢血運情況，尤其注意腫脹程度。

□   石膏託護理：保持患肢功能位。

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症狀護理：告知瘤體切除後出現麻木的正常反應。

□   疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察：告知營養神經藥物應用意義

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症狀護理：告知瘤體切除後出現麻木的正常反應。

□   疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察：告知營養神經藥物應用意義

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天

主

要

診

療

工

作

□   上級醫師查房

□   完成常規病歷書寫

□   注意觀察體溫

□   注意傷口情況

□   根據引流情況明確是否拔除引流管

□   上級醫師查房

□   完成常規病歷書寫

□   注意觀察體溫

□   注意傷口情況

□

□   上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□   完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

□   患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   飲食

□   一級護理

□   拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□   換藥（根據情況）

□   補液（根據情況）

長期醫囑：

□   術後護理常規

□   飲食

□   二級護理

臨時醫囑：

□   換藥（根據情況）

出院醫囑：

□   出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素

□   預約拆線時間

主要

護理

工作

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症狀護理：告知瘤體切除後出現麻木的正常反應。

□   疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察：告知營養神經藥物應用意義

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   症狀護理：告知瘤體切除後出現麻木的正常反應。

□   疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫囑合理使用止痛藥。

□   心理護理

□   用藥觀察：告知營養神經藥物應用意義

□   功能鍛鍊：早期活動要使用蹠底墊。

□   瘢痕護理：告知預防瘢痕的意義及方法

□   出院指導：正確認識病理結果；告知瘢痕痛與神經瘤復發痛的區別

□   告知隨診的意義

□   告知出院流程

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名