3 概述
喉癌及喉咽癌常發生頸淋巴結轉移。施行喉原發癌手術時，應考慮頸清掃術。頸清掃術已成爲外科治療喉及喉咽癌不可缺少的治療手段（圖9.8.2.1-0-1～9.8.2.1-0-2）。
1906年Crile首先倡用頸淋巴結根治切除術（radical neck dissection），國內又稱頸清掃術，頸廓清術，頸清除術。至今通過不斷地改進完善，目前逐漸趨向於既徹底切除腫瘤，又同時保留頸部功能。依照頸淋巴結分區的新概念，由全頸淋巴結連同相鄰組織（肌肉、神經、血管）整塊切除（根治性頸清掃術）→全頸淋巴結切除、鄰近組織保留、功能保留（改良性或功能性頸清掃術）→頸部引流區淋巴結切除（選擇性頸清掃術）→前哨淋巴結檢測。整個進展過程，使頸清掃術更加科學合理。
根據頸淋巴結的解剖，爲便於臨牀應用，1991年美國耳鼻咽喉科頭頸外科學會將頸部淋巴結分區，提出頸清掃術新分類法。對頸淋巴結羣的描述，採用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。
LevelⅠ（Ⅰ區）-頦下和頜下淋巴結羣。
LevelⅡ（Ⅱ區）-頸內靜脈淋巴結上羣，即二腹肌下，相當於顱底至舌骨水平，前界爲胸骨舌骨肌前側緣，後界爲胸鎖乳突肌後緣。
LevelⅢ（Ⅲ區）-頸內靜脈淋巴結中羣，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前後界與LevelⅡ同。
LevelⅣ（Ⅳ區）-頸內靜脈淋巴結下羣，從鎖骨上到肩胛舌骨肌，前後界與LevelⅡ同。
LevelⅤ（Ⅴ區）-頸後三角淋巴結羣，後界爲斜方肌，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲鎖骨。
LevelⅥ（Ⅵ區）-頸前隙淋巴結羣，兩側爲頸動脈，上界爲舌骨，下界爲胸骨上窩。包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結。
4 頸淋巴結清掃術的分類
4.1 按手術適應證劃分
（1）選擇性頸清掃術（elective neck dissection）：指頸部N0的患者，根據原發腫瘤（腫瘤部位、T分類、病理分化程度、過去治療等）情況判斷，有淋巴結轉移的可能性，由醫師選擇頸清掃術。目前對頸部N0是否行頸清掃術，各家主張不一。
（2）治療性頸清掃術（therapeutic neck dissection）：適於頸部淋巴結陽性（N1～N3）者。
4.2 按手術切除組織劃分
（1）根治性頸清掃術（radical neck dissection）：是頸清掃術的基本術式，清除同側頸部全部淋巴結羣及其相鄰的組織（胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內和頸外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等）。
（2）改良性頸清掃術（modified neck dissection）又稱功能性頸清掃術（functional neck dissection）全頸淋巴結清除，相鄰組織保留（胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經）適於頸部N1以下的手術。
4.3 按手術切除的區域劃分
（1）全頸清掃術（radical neck dissection）清掃Ⅰ～Ⅴ區。
（2）分區頸清掃術或選擇性頸清掃術（selective neck dissection）：指頸淋巴結引流區的一個或數個淋巴結羣的頸清掃術。又分五個亞型：肩胛舌骨肌上清掃術（Ⅰ～Ⅲ區，supraomohyoid ND）；上頸清掃術（Ⅱ區）；側頸清掃術（Ⅰ～Ⅳ區lateral ND）；頸後側清掃術（Ⅱ～Ⅴ區，posteralateral ND）；頸前隙清掃術（anterior compartment ND）。
前哨淋巴結的檢測，是保留功能頸清掃術的又一進展，具體做法是術前在腫瘤周圍注射核素或染料，檢查第一站引流淋巴結，淋巴結清掃與否，視前哨淋巴結有無轉移而定。
10 相關解剖
頸部解剖較爲複雜，有頸淺、頸深筋膜包被，並有許多肌肉、神經、血管分佈，具有多種生理功能。頸側部上方爲下頜骨下緣及從下頜角至乳突尖的連線。前方爲頸前中線。後方爲斜方肌前緣。下方至鎖骨上緣。胸鎖乳突肌自後上至前下走向，將頸側分爲不同的解剖區，胸鎖乳突肌前方稱爲頸前三角，後方稱爲頸後三角（圖9.8.2.1-0-3～9.8.2.1-0-5）。
頸後三角由肩胛舌骨肌下腹分爲上方的枕三角和下方的肩鎖三角。①枕三角：後界爲斜方肌前緣，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲肩胛舌骨肌下腹。②鎖骨上三角；又稱肩鎖三角，上界爲肩胛舌骨肌下腹，前界爲胸鎖乳突肌後緣，下界爲鎖骨中1/3。
頸後三角內含頸深筋膜的淺層，頭夾肌、肩胛提肌，前、中、後斜角肌。前述肌肉的淺面有頸神經叢，其皮支有枕小神經、耳大神經、頸皮神經、鎖骨上神經集中在胸鎖乳突肌後緣中點穿出。副神經外支分佈到胸鎖乳突肌至斜方肌，還有肩胛背神經、肩胛上神經、胸長神經，頸橫動脈、鎖骨下動脈。淋巴結有枕淋巴結、耳後淋巴結、副神經淋巴結鏈、鎖骨上淋巴結、肩胛上淋巴結（圖9.8.2.1-0-6，9.8.2.1-0-7）。
頸前三角上界是下頜骨下緣和下頜角至乳突尖的連線，前界是頸前正中線，後界是胸鎖乳突肌前緣。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、頸動脈三角、頜下三角（二腹肌三角）及頦下三角。①頜下三角：由下頜骨下緣及二腹肌的前後腹之間構成，其深部有頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌。前部有頜下腺及頜外動脈，後部有腮腺下極，內側有頸外動脈、耳後動脈、顳淺動脈及頜內動脈、頸內靜脈、迷走神經、頜下淋巴結、頜中淋巴結、頸外脈淋巴結、頸動脈下淋巴結、頸動靜脈淋巴結。②頦下三角或稱舌骨上三角；由雙側二腹肌的前腹和舌骨上方構成。位於頸前中線上方。底部有下頜舌骨肌和頦舌骨肌，頦下淋巴結位於其間。③肌三角或頸下三角：由肩胛舌骨肌上腹前緣、胸鎖乳突肌下部前緣的前方和頸前中線構成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，內有頸前淋巴結、甲狀舌骨間淋巴結、氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、喉返神經淋巴結。④頸動脈三角：上界爲二腹肌後腹，後界爲胸鎖乳突肌上部，前界爲肩胛舌骨肌，基底由咽中縮肌、嚥下縮肌及甲狀舌骨肌構成。頸總動脈在甲狀軟骨上緣平面分爲頸內、外兩支，頸內靜脈、迷走神經、舌下神經、副神經皆在其間。還有沿頸內靜脈的頸深淋巴結、二腹肌下淋巴結、頸動脈淋巴結、肩胛舌骨肌淋巴結（圖9.8.2.1-0-8，9.8.2.1-0-9）。
喉癌頸轉移頸清掃術的範圍，主要是清掃頸外側部的淋巴結，而對頸部其他淋巴結羣諸如枕淋巴結、乳突淋巴結、面淋巴結、頦下淋巴結往往不予清掃，故僅介紹有關的淋巴結羣（圖9.8.2.1-0-10～9.8.2.1-0-12）：①頸外靜脈淋巴結羣，沿頸外靜脈走向排列，上部的淋巴結在胸鎖乳突肌前緣與腮腺後緣之間。下部的淋巴結則位於胸鎖乳突肌的淺面，較小，約1～5個（圖9.8.2.1-0-13）。②頸外側深淋巴結羣，又稱頸深淋巴結羣，分爲內側羣和外側羣。內側羣沿頸內靜脈排列，稱爲頸內靜脈淋巴結；外側羣沿副神經及頸橫動脈分佈，稱爲副神經淋巴結及頸橫淋巴結。頸內靜脈淋巴結沿頸內靜脈周圍分佈，上自乳突尖部，下至頸根部，以肩胛舌骨肌與頸內靜脈相交處爲界，分爲上、下兩羣，上羣稱爲頸深上淋巴結，下羣稱爲頸深下淋巴結。頸深上淋巴結，上自乳突尖，下達肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處有6～22個。臨牀上常以頸外動脈各分支起點的高度來區分頸內靜脈淋巴結上羣。其中位於面總靜脈、頸內靜脈和二腹肌後腹之間的數個淋巴結，稱爲頸靜脈二腹肌淋巴結；在肩胛舌骨肌中間腱與頸內靜脈交叉處附近的一個較大淋巴結，稱爲頸靜脈肩胛舌骨肌淋巴結。頸內靜脈淋巴結上羣直接或間接收納頭頸部的淋巴管，它可直接收納舌、鼻、咽、喉、甲狀腺側葉、氣管頸段和食管頸段的淋巴結。其輸入淋巴管注入下羣，或直接流入頸淋巴幹；因此當患喉或喉咽癌病人行頸清掃術時，首先應該注意上羣有無轉移。頸深下淋巴結是上羣向下延續的部分，在肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處的下方，沿頸內靜脈排列，有2～12個淋巴結，大部分被胸鎖乳突肌遮蓋，接受頸前、頸外側淺淋巴結、頸深上淋巴結、副神經淋巴結以及頸橫淋巴結的輸出淋巴管。其輸出淋巴管組成頸淋巴幹，右側頸淋巴幹注入右淋巴導管，左側的注入胸導管。副神經淋巴結位於肩胛舌骨肌下腹的上緣、胸鎖乳突肌後緣和斜方肌前緣之間的三角形區（枕三角）內，多沿副神經排列，故稱副神經淋巴結，有2～13個淋巴結。行頸清掃術時，如保留副神經應注意遊離此淋巴結羣時勿損傷副神經。頸橫淋巴結在胸鎖乳突肌後緣，肩胛舌骨肌下腹的下緣和鎖骨上緣間的三角形區（鎖骨上三角）內，沿頸橫動、靜脈分佈，也稱爲鎖骨上淋巴結，有1～8個。收納副神經淋巴結和鎖骨下淋巴結的輸出淋巴液。
13 術前準備
1.全身檢查與一般大手術相同。
2.頸部檢查，包括頸部觸診，測量淋巴結直徑大小，B超檢查確定淋巴結與頸部大血管的關係，CT掃描觀察頸部大血管、椎前、顱底有無侵犯轉移。
5.頸部備皮上自乳突、面頰部，下達上胸部。
15 手術步驟
15.1 切口
首先選擇能充分暴露，便於切除腫瘤，切開的皮瓣不發生壞死，並避開頸動脈，減少手術後瘢痕，具有美容效果的切口。單側頸清掃術常採用L形切口，上起自乳突尖，沿胸鎖乳突肌後緣，下行至環狀軟骨平面斜向中線（圖9.8.2.1-3），或採用雙叉形切口（圖9.8.2.1-4），或應用T形切口，從乳突尖起沿下頜緣下方舌骨平面達中線。另一切口爲垂直此切口，沿胸鎖乳突肌下行達鎖骨中線（圖9.8.2.1-5）。如行喉切除術同時行雙頸清掃術，則採用U形切口，切口上起自乳突尖，沿胸鎖乳突肌向下至環狀軟骨平面匯合。爲暴露充分，雙側附加切口，在U形口的外下方向外下延長至鎖骨中點（圖9.8.2.1-6）。總之，切口種類很多，選擇何種切口視手術需要而定。
15.2 分離皮瓣
在頸闊肌深面分離皮瓣，將頸闊肌與皮膚一併掀起，上方分離至下頜骨下緣，下方達鎖骨，前方至頸前中線，後方至斜方肌（圖9.8.2.1-7）。用1號絲線將皮瓣向四周縫合固定。
15.3 頸清掃
從頸後三角開始，先解剖肩鎖三角。從鎖骨外1/3上緣切開頸深筋膜，在鎖骨上2cm處切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，用粗絲線將肌肉斷端結紮，並將胸鎖乳突肌向上牽拉，剝離鎖骨上脂肪組織，可見頸外靜脈下端，予以結紮切斷。在斜方肌前緣與鎖骨交界處爲肩胛舌骨肌下腹，予以切斷，繼續分離可見頸橫動脈、靜脈，將其分支結紮切斷，可見斜角肌和前斜角肌。其表面爲膈神經經過，再向斜角肌外側分離可見臂叢神經，向上在斜方肌前緣分離出副神經，可予以切斷，則清除了枕三角區副神經淋巴結羣（圖9.8.2.1-8）。
解剖頸前三角區，用鉗夾胸鎖乳突肌斷端向上牽拉分離，橫切開頸動脈鞘，暴露出頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經，用彎鉗仔細分離頸內靜脈，在鎖骨上1.5～2cm處將頸內靜脈結紮切斷，下斷端爲防止結紮線滑脫，可再縫合結紮。上斷端結紮後與胸鎖乳突肌和鎖骨上大塊軟組織一併向上掀起，沿頸總動脈向上分離，在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌上腹。再向上分離至頸動脈分叉處，用2%利多卡因2ml注於此處，以防出現頸動脈竇綜合徵。向外側沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離，切斷第2、3、4頸叢神經，結紮切斷頸外靜脈遠端，在乳突尖下方，下頜角的後上方切斷胸鎖乳突肌，遊離二腹肌後腹下緣並向上牽拉，暴露頸內靜脈，鉗夾、切斷、縫扎、切斷副神經（圖9.8.2.1-9）。向頜下三角區解剖，沿下頜骨緣注意分離出面神經的下頜緣支，結紮切斷面動、靜脈。將下頜舌骨肌拉向前，見頜下腺位於舌骨舌肌的淺面，將頜下腺自上方分離並拉向下方，保留舌神經，鉗夾、切斷、結紮頜下腺導管，遊離頜下腺周圍的筋膜與二腹肌肌腱分離。頜下腺及周圍軟組織已完全分離達舌骨平面，大塊切除標本自後下向前上牽拉，可見舌下神經，予以保留。繼續將切除標本拉向中線與頸動脈分離，已在舌骨膜表面遊離取出大塊標本（圖9.8.2.1-10）。如同時行原發腫瘤切除術，應先進行頸清掃術，再行原發腫瘤切除（喉全切除術等）。
15.4 閉合創口
頸大塊標本切除後，術者更換手術衣和手套，重新換手術器械，準備縫合。先用生理鹽水沖洗創口，檢查有無出血點，充分止血，放入引流管，連接負壓引流，依次縫合皮下、皮膚，置無菌敷料加壓包紮。
17 併發症
17.1 創口感染
往往發生在聯合手術時，因行喉咽切除手術，頸部創口與咽腔交通，如咽腔閉合不良致唾液滲漏成爲術後創口感染原因。術中嚴密閉合咽腔，術後充分引流和應用抗生素，以控制感染。一旦發生感染，應特別注意有腐蝕大血管的危險，可擴大切口引流，硅橡膠引流管可留置到分泌物減少，創口基本癒合止。
17.2 出血
多爲手術中止血措施不當，如電凝止血、血管結紮線滑脫、術後掙扎，血管內壓力增高等，如出血量不大，可壓迫止血；出血量大，壓迫無效時應重新打開創口，尋找出血血管，結紮止血。
17.3 氣胸及縱隔氣腫
手術分離過低，損傷胸膜頂可致氣胸，但如術者操作仔細，認真辨認隨呼吸突起之胸膜頂部，則不致造成氣胸。縱隔氣腫多見於分離頸深筋膜時，涉及氣管前筋膜（頸清掃與喉全切除聯合進行），分離氣管與氣管前筋膜時，因胸腔的負壓作用致使大量空氣經筋膜間隙進入縱隔。術後病人呈現呼吸困難時，排除氣管內原因後，應想到氣胸，胸部X線片可確診。可採取胸腔穿刺抽氣或閉式引流急救。
17.4 氣栓
術中不慎損傷頸內靜脈、鎖骨下靜脈及其大分支時，可因胸腔負壓作用使空氣進入靜脈，發生空氣栓塞，造成突然死亡。結紮頸內靜脈近心端要雙重結紮，並將其末端縫合在胸鎖乳突肌下斷端，以免滑脫。
17.5 乳糜漏
左側頸清掃術中，解剖頸根部內下角，結紮切斷頸內靜脈下端時，常易損傷胸導管，有乳糜液流出。如發現鎖骨上窩有乳糜液滲漏，應查找胸導管並予以結紮。術後創口有乳糜液滲漏，輕者壓迫包紮數日可止，重者須重新打開創口，仔細尋找胸導管，縫合結紮，如確難以尋找胸導管或不能結紮，可用碘仿紗條填塞。
17.6 頸動脈破裂
放療後行頸清掃手術或術後創口感染，皆可造成頸動脈破裂。破裂往往在病人頭部血壓升高時發生（下蹲突然站起、過度活動體位、情緒激動等），遇有上述情況時應加強護理。大劑量放療後頸清掃術可用筋膜或肌皮瓣移植保護頸動脈，創口控制感染等。一旦出血，應立即行頸總動脈結紮手術。
17.7 腮腺漏
經壓迫包紮多可自行癒合。
17.8 膈神經損傷
17.9 面神經下頜緣支損傷
術後呈現脣下垂，下脣運動時向腱側偏斜。
17.10 副神經損傷
多主張切斷此神經，術後可呈肩下垂，有抬肩無力和肩頸疼痛症狀。
17.11 迷走神經損傷
17.12 舌下神經、舌神經、頸交感幹損傷
術後出現相應症狀，如舌運動無力、舌肌萎縮、舌麻木、Horner綜合徵等，但無嚴重後果。
17.13 截端神經瘤
神經斷端瘤樣增生，觸診呈結節狀改變，易與頸轉移復發混淆，手術切除病理檢查，可達診斷和治療目的。