5 概述
Luque節段性脊柱矯形術用於特發性脊柱側彎的手術治療。 脊柱側彎（scoliosis）是最常見的脊柱畸形之一，是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離中線向側方彎曲，形成帶有弧度的脊柱畸形，以側彎10°爲診斷標準，通常伴有脊柱的旋轉和矢狀面上生理性前凸和後凸的增加或減少。Lonstein等在美國明尼蘇達州普查12～14歲兒童147萬餘人，發現有脊柱側彎者佔1.1%，中國北京協和醫院調查北京地區8～14歲學齡兒童，脊柱側彎發生率爲1.06%，中國廣州孫逸仙紀念醫院對廣東部分城鄉地區7～19歲在校學生進行普查，發現脊柱側彎發病率爲0.75%（圖12.29.1.1.2-0-1～12.29.1.1.2-0-3）。脊柱側彎是一個臨牀診斷而不是一個病因診斷，可由許多疾病所引起，根據其病因可分爲兩大類別。第一類爲發病機制尚未明確的脊柱側彎，也稱爲特發性脊柱側彎，初次發病年齡大多在10～13歲，診斷依靠病史、症狀、體徵和必要的影像學檢查。目前研究認爲特發性脊柱側彎可能與下列因素有關：①遺傳因素；②激素影響；③生長發育不對稱；④結締組織發育異常；⑤神經-平衡系統功能障礙；⑥神經內分泌系統異常；⑦其他，如高齡母親後代和銅代謝異常等。第二類爲已知病因的脊柱側彎，主要有先天性脊柱側彎和神經肌肉型脊柱側彎等。先天性脊柱側彎是由於椎體畸形引起的脊柱縱向生長不平衡產生的脊柱側向彎曲。胚胎期脊柱發育的關鍵時期是妊娠第5～6周，這是脊柱分節的時間，脊柱畸形發生於妊娠的前6周。只有在脊柱放射線片上觀察到某種異常，才能做出先天性脊柱側彎的診斷。神經肌肉型脊柱側彎是一組病症，特點是大腦、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭處或肌肉喪失了正常功能。一般認爲，脊柱柔軟且發育很快的幼年病兒喪失肌肉的力量或對隨意肌的控制，或喪失感覺功能如本體感覺都是出現這類側彎的因素。多數神經肌肉型脊柱側彎是較長的“C”形側彎，累及骶骨，並且常見骨盆傾斜，即使很小的神經肌肉型脊柱側彎在骨骼成熟後還持續發展，很多神經肌肉型脊柱側彎畸形需要手術治療。
對於特發性側彎者，可通過棘突位置的側向移位或根據椎弓根的偏移來判斷並測量椎體的旋轉程度。King根據胸椎側彎累及的脊柱範圍和遠端代償彎的功能結構狀態把具有結構性側彎特徵的胸椎脊柱側彎分爲如下類型：①King Ⅰ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的柔軟性大於腰彎；②King Ⅱ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的Cobb角和旋轉均大於腰彎，腰彎的柔軟性大於胸彎，穩定椎常爲T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結構性，站立位上一般無旋轉；④King Ⅳ型，爲一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10，L4傾斜進入該長胸彎內，外觀畸形明顯，但L5仍位於骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸彎均呈結構性，T1向上胸彎的凹側傾斜，T6常爲兩彎的交界椎。該分類系統主要用於指導矯形手術時的融合水平的選擇（圖12.29.1.1.2-0-4～12.29.1.1.2-0-8）。
脊柱側彎的病理改變主要表現脊柱側向彎曲，首先出現的某一特定部位彎曲稱爲原發側彎，在其上、下出現相反方向的彎曲爲代償性側彎。每一彎曲內的椎間隙，凹側明顯變窄，而凸側有所增寬，其中最凸處即凸側椎間隙最寬處爲該彎曲的頂點。隨着病變發展，通常合併有脊柱旋轉畸形，同時椎體、椎板和椎弓根的發育在凹側受到影響。脊柱兩旁的軟組織也將發生改變，表現爲凹側的軟組織呈攣縮並增厚，而凸側則被拉長，從而加重椎體畸形。由於胸椎是胸廓組成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱側彎，胸廓和肋骨也發生相應變形，凸側肋骨角增大使後胸壁呈“剃刀背”畸形，凹側肋骨呈水平位使同側胸壁向前凸出。由於上述改變，胸腔容量變小，腔內臟器受壓抑或變位，因而心肺功能受到一定影響，嚴重情況甚至使脊髓受壓，造成脊髓損傷。
脊柱胸段後凸超過50°就是異常。如果脊柱前柱不能耐受壓力，引起前柱短縮，就會產生後凸畸形。脊柱後柱斷裂，不能抵抗張力也會導致後柱相對伸長。異常的脊柱後凸可以通過手術縮短後柱或延長前柱矯正，或既縮短後柱又延長前柱來矯正。先天性脊柱後凸可分爲3種類型（圖12.29.1.1.2-0-9），即先天性椎體形成障礙（Ⅰ型），先天性椎體分節障礙（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
8 術前準備
1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片 根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度，並與懸吊位相比較，測出自然矯正率，以便了解手術矯正最大限量。對於先天性畸形，尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影，有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此症先行椎管內骨性中隔切除術。
2.電生理學檢查 有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損，並作爲術中脊髓監測的對照資料。
3.肺功能測定 瞭解肺功能受影響程度，如肺活量在60%以下，由於脊柱手術後常使原有肺功能下降15%～20%，將會導致明顯缺氧。因此，手術前必須進行肺功能訓練，讓病人向球囊中進行深呼氣訓練，每天進行4～5次，每次10min，連續進行2周將會使肺活量明顯改善。
4.血生化檢查 血CPK正常值爲2～130U/L，如明顯增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱，查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等，能對全身基本情況進行全面瞭解。
5.脊柱牽引 手術前牽引2周，使椎旁肌肉、韌帶及小關節囊鬆弛，使術中畸形達到最大限度允許量的矯正。另外對於先天性側彎或疑有椎管內病變者經牽引後可瞭解是否有神經症狀出現或加重，對術中的矯正率做到心中有數。
6.牀上大小便訓練 入院後病人在牀上訓練臥位大小便，可預防術後因不習慣而導致尿瀦留及便祕，同時可以使病人學會術後正確的軸向翻身方法。
7.抗生素的應用 手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素，可使術中保持血中有效抗生素濃度，對防止術後感染起到積極的作用。
8.皮膚準備 因病人的背部凸凹不平，要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚，對有毛囊炎者局部塗以2.5%碘酊，嚴重者可配合理療，待毛囊炎全部消退後方可手術。
9.術前定位 常規消毒皮膚後，在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭，經拍X線片證實椎體部位，然後注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時，即可準確顯露椎板範圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收（沒有將亞甲藍液注入骨膜組織），最好術中攝片進一步定位。
10.備血800～1000ml。
10 手術步驟
10.1 1.切口、顯露
方法及範圍同Harrington脊柱矯形術。用亞甲藍在超過預定要顯露的脊柱原發曲線的上、下端各2個椎體畫一縱行切口線。沿切口方向切開皮膚、皮下組織，對小血管出血用電灼止血。自切口下端向上端顯露棘突，切開棘上韌帶，向兩側剝離。
10.2 2.切除黃韌帶
將擬固定節段內的每個棘間韌帶切除，顯露中線椎板間隙，將兩椎板之間的黃韌帶切除，直到發現硬膜外脂肪爲止。以此爲界向兩側咬除黃韌帶，擴大椎板間隙（圖12.29.1.1.2-1）。
10.3 3.椎板下穿鋼絲
將直徑爲1.2mm的不鏽鋼絲折成雙股約15cm長，並將對摺端彎成“？”形，半環的直徑約3cm，將半環的鋼絲端輕輕沿椎板下推進，注意緊貼椎板深面。當鋼絲端在上一節椎板間隙孔外露時，用鋼絲鉤將鋼絲端牢固拉起，直到椎板上、下的鋼絲兩端等長爲止（圖12.29.1.1.2-2）。
每一椎板下穿一雙股鋼絲，每一雙股鋼絲穿過後將半環端剪開，分成兩根鋼絲，分別放於棘突兩側，並暫時將其交叉固定，以防鋼絲向椎管內滑入（圖12.29.1.1.2-3）。
10.4 4.放置Luque棒
根據脊柱側彎和後凸的程度，將Luque棒彎成欲矯形的曲度。放置Luque棒之前，先將兩側關節突按Moe關節融合法融合。然後將兩根Luque棒先固定於脊柱側彎上端椎板，左側椎板Luque棒變成90°與右側交叉固定，而在下端則將右側Luque棒彎成90°與左側交叉固定。從下端開始，先將凹側每根鋼絲逐下擰緊，再把凸側每根鋼絲擰緊，利用鋼絲的拉力將Luque棒靠攏椎板達到矯正脊柱的側彎、後凸和旋轉畸形（圖12.29.1.1.2-4，12.29.1.1.2-5）。
10.5 5.喚醒試驗
當固定好Luque棒後，進行喚醒試驗，瞭解雙下肢活動情況，尤其是觀察雙足趾的背伸活動。如確有任何活動障礙，必須立即鬆開Luque棒，如鬆解及時，多數脊髓功能可能完全恢復。在有條件的單位，可使用體感誘發皮層電位（SCEP），但並非絕對可靠。故術中喚醒試驗乃是最簡單而又最可靠的方法。
10.6 6.脊柱後融合
切取自體髂骨並切成細條骨片植於椎板及小關節突之前，將融合區的骨表面除去部分骨皮質。然後再將骨片植入。若自體骨組織不足，可採用異體骨混合植入。
10.7 7.關閉切口
11 術中注意要點
切除黃韌帶、顯露椎板下硬脊膜外腔是Luque手術的關鍵性操作，尤其在胸椎節段，其棘突互相疊蓋，椎板間隙很窄，黃韌帶面積很小，只有咬除部分棘突才能顯露黃韌帶，切除黃韌帶的範圍也不必太多，以能通過雙股鋼絲的頂端較爲適度。咬除黃韌帶時最好先用小手術刀切開部分纖維，但要防止損傷硬膜。鋼絲的彎度應呈半弧形，其弧度約等於椎板的寬度。在椎板下穿鋼絲時強調一次通過，同時必須貼緊椎板不能反覆、強力頂壓，否則容易損傷脊髓。穿鋼絲的順序是由下一個間隙進入，從上一個間隙出來。如要行雙股鋼絲固定，則每一間隙椎板下穿兩根雙股鋼絲，每股鋼絲直徑爲1.0mm。在固定Luque棒時，扭鋼絲要分次進行，一次性扭緊易發生鋼絲斷裂。
12 術後處理
Luque節段性脊柱矯形術術後做如下處理：
1.支具固定 Luque本人主張手術後3d即可下地活動，不用任何外固定。但根據多數學者的臨牀經驗證明，仍需要進行外固定，術後一般固定3～6個月，這樣方可降低假關節的發生率。
2.其他的術後處理同Harrington脊柱側彎矯形術。
13 併發症
13.1 1.脊髓神經損傷
每一椎板下均要通過雙股鋼絲，而且也不一定一次成功。這一動作若不小心則容易損傷脊髓。故此術式只適用不太嚴重的側彎，最好的適應證是麻痹性側彎。當側彎過大時，不能矯正過多，否側容易引起凸側的脊髓牽拉損傷。輕者造成下肢感覺異常，重者造成單側肢體癱瘓或截癱。Luque報道一組病人，特發性脊柱側彎25例，麻痹性脊柱側彎40例，側彎畸形35°～140°，平均69°。術後7例發生感覺異常，但術後2周內均恢復，其中2例出現肌力減弱。筆者建議，術後一旦發現下肢感覺、運動障礙，應及時解除Luque棒，肢體感覺、運動功能纔有望得到部分或完全恢復。
13.2 2.鋼絲斷裂
主要原因有：①鋼絲直徑太小，雙股者＜0.8mm，單股者＜1.0mm，其強度往往不夠。通常單股者用1.2mm，雙股者用1.0mm；②術中鋼絲擰得太緊；③Luque棒未按側彎和後凸畸形進行塑形，在彎度的頂點或上端應力集中，易發生鋼絲斷裂。當出現鋼絲斷裂後，局部疼痛及畸形復發時應再次手術，更換鋼絲及植骨。
13.3 3.植骨不癒合
由於兩根金屬棒或“U”形棒及多根鋼絲覆蓋在椎板上，使受骨區域面積變小，容易發生植入的骨組織不癒合現象。故強調切除關節突軟骨，植骨塊應多放在關節突和棘突部位。Luque報道2例假關節形成，均與斷棒有關，分別出現在術後4個月、6個月。如局部疼痛明顯及畸形再次出現，則應手術探查，重新更換內固定並植骨。