子宮陰道膀胱間置術

1 手術名稱

子宮間置術

2 別名

子宮陰道膀胱間置術；Watkin-shauta-wartheim手術；uterine interposition operation

3 分類

婦產科/婦科手術/陰道及經陰道手術/子宮脫垂手術

4 ICD編碼

69.2101

5 概述

子宮間置術用於子宮脫垂的手術治療。 子宮頸外口下降到坐骨棘平面以下，稱子宮脫垂。宮頸下降，未達陰道口，爲Ⅰ度輕；宮頸下降達陰道口、未出口外，爲Ⅰ度重。宮頸脫出於陰道口外，宮體仍在陰道內，爲Ⅱ度輕；宮頸及部分宮體脫出於陰道口外，爲Ⅱ度重。宮頸、宮體全部脫出於陰道口外，稱Ⅲ度子宮脫垂（圖11.1.3.5.5-1）。常伴有不同程度的陰道前、後壁膨出和宮頸延長。

切開陰道前壁，分離膀胱與宮頸，再剪開膀胱子宮腹膜反褶，將子宮體從切口牽出，固定於膀胱與陰道前壁之間，稱爲子宮陰道膀胱間置術，簡稱子宮間置術。是Watkin1898年首次應用，1989年Wertheim報道了同樣的手術術式，隨後Shauta加以改進，故稱Watkin-shauta-wartheim手術（圖11.1.3.5.5-2）。

6 適應症

子宮間置術適用於更年期、絕經期之Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度子宮脫垂，伴重度膀胱膨出。

7 禁忌症

1.有功能性子宮出血、輸卵管積液、輸卵管卵巢囊腫及子宮肌瘤等。

2.術前常規施行診斷性分段刮宮術，可疑癌者，禁做此術。

3.子宮體不宜過大，但過小者不足以支持膀胱。

8 術前準備

1.術前數日喫富營養、易消化飲食、術前2d少渣飲食，術前晚餐少量爲宜，手術日禁早餐，以免術時嘔吐。

2.術前3d開始，每日用肥皂液輕輕擦洗陰道壁各部，後以清水衝淨，再用1∶1000新潔爾滅液沖洗，擦乾陰道壁。

3.手術前晚清潔灌腸。

4.手術前1天備皮，備皮範圍包括恥骨聯合、外陰部、大腿上1/3內側面臀部下面及肛門周圍；估計手術困難、需經腹部手術者，同時清理腹部皮膚。

9 麻醉和體位

局部麻醉，包括陰道神經阻滯麻醉，硬膜外麻醉或腰麻。或選用骶椎麻醉。

取膀胱截石臥位。

10 手術步驟

1.常規消毒外陰及陰道，鋪蓋消毒巾。以金屬導尿管導尿。用4號絲線將兩側小陰脣縫於大陰脣外側皮膚上，以暴露前庭。用陰道拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，再以雙爪鉗或組織鉗夾住宮頸前脣，向陰道外口牽引。注普魯卡因或生理鹽水加適量腎上腺素（高血壓者禁用）入陰道黏膜下、膀胱兩側等處（圖11.1.3.5.5-3）。陰道前壁的膀胱溝（圖11.1.3.5.5-4）下作弧形切開，兩側應達側穹窿。

2.用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間，剪刀尖應靠陰道壁，一張一合，自膀胱分離陰道壁，小心向尿道口方向、直達尿道口下約1cm處。後縱形剪開陰道前壁。切口呈倒置的T字形（圖11.1.3.5.5-5）。

3.用鼠齒鉗夾住已剪開的陰道前壁，向兩側牽引，暴露切口下的膀胱。鈍性分離，推開恥骨膀胱宮頸筋膜，達到恥骨直腸肌的內緣（圖11.1.3.5.5-6）。

4.牽引子宮頸向下，可見膀胱附着於宮頸上。膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜，剪開此筋膜、並向兩側延伸（圖11.1.3.5.5-7）。

5.用紗布包裹手指，分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織，上推達膀胱子宮腹膜反褶處，遊離膀胱（圖11.1.3.5.5-8）。

6.以陰道小拉鉤牽開膀胱，暴露膀胱子宮腹膜反褶，剪開此處腹膜，稍向兩側延長。縫一絲線於腹膜邊緣，留作標記。

7.在子宮體前壁中線部位用腸線作兩三個8字縫合，留長線尾作牽引，或用鼠齒鉗夾住此部位，逐步從腹膜切口牽出子宮體（圖11.1.3.5.5-9）。

8.將膀胱腹膜切口邊緣用腸線間斷縫合於子宮後壁，以關閉腹膜（圖11.1.3.5.5-10）。

9.用腸線將子宮底縫合於恥骨弓下的組織上，另一腸線縫合子宮底部，穿過尿道口下的陰道黏膜，防止膀胱再度膨出。

剪除多餘的陰道黏膜。兩側前陰道壁以2-0鉻制腸線相對間斷縫合於中線上，注意縫及其下的子宮漿膜，以免形成死腔（圖11.1.3.5.5-11）。

10.手術完成，子宮位於陰道前壁和膀胱之間（圖11.1.3.5.5-12）。

陰道後壁修補術同前述的陰道後壁修補術。

11 術中注意要點

1.分離陰道壁與膀胱壁、膀胱壁與宮頸時，要注意解剖層次，層次清楚，分離應無困難。注射麻醉藥液後，有利於分離。

2.陰道壁、膀胱壁之出血，可用1號絲線結紮。尿道口旁側出血，止血較難，可壓迫止血。

3.要避免損傷膀胱、尿道及直腸，縫線切忌穿過膀胱、直腸黏膜。

4.陰道前、後壁切除多少，應視膀胱、直腸之膨出度，陰道壁之鬆弛度，切除範圍要適中。

5.宮頸延長者，應施行部分子宮頸切除術。

6.對有生育力的病人，從盆腔牽出子宮體後，應施行輸卵管絕育術。

7.子宮底部縫合於恥骨弓下的組織及尿道口下的陰道黏膜時，注意縫針應距尿道外側稍遠，以免損傷。

12 術後處理

子宮間置術術後做如下處理：

1.術後取平臥或側臥位。

2.注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量及陰道有無流血。

3.術後6h可飲水、進流質飲食，次日進半流質飲食，術後3d進普通飲食。術後3d不能大便者，睡前可服液體石蠟30ml，或用“開塞露”塞入肛門。

4.留置導尿管3～4d，尿液引流管接於一次性密閉塑料袋引流瓶，管和瓶應每日更換，口服大量飲料。拔去尿管後不能自解小便者，可熱敷下腹或鍼灸。

5.會陰創口及外陰部應覆蓋消毒紗布，每次大小便後應消毒、換敷料。會陰皮膚以絲線縫合者，術後5d拆線。

13 併發症

13.1 1.出血或血腫

術時血管或殘端結紮不牢固，術後短時間內可發生大量出血，應拆開陰道壁縫線，尋找出血的血管，重新縫扎。如只少量出血，可用紗布填塞陰道壓迫止血，並用止血藥物如雲南白藥等。

13.2 2.創口感染

陰道皺襞多，故不易徹底消毒。術野小血管滲血的積聚，有利於細菌繁殖，術後有血腫形成，則更易發生感染。輕者陰道內有臭味的膿性分泌物流出，伴有陰道灼熱感；重者體溫波動、升高，陰道壁縫合處癒合不良或壞死，有膿性分泌物，可應用抗生素，引流，並保持外陰清潔。

13.3 3.泌尿道併發症

①尿少（＜600ml/d），由於術後不願喝水或天熱汗多所致，應自靜脈補充生理鹽水或5%葡萄糖液；②尿道炎、膀胱炎，多因反覆導尿所致，有尿頻、尿急、血尿等症狀，給予抗生素、利尿劑等治療。