2 別名
子宮陰道膀胱間置術;Watkin-shauta-wartheim手術;uterine interposition operation
5 概述
子宮間置術用於子宮脫垂的手術治療。 子宮頸外口下降到坐骨棘平面以下,稱子宮脫垂。宮頸下降,未達陰道口,爲Ⅰ度輕;宮頸下降達陰道口、未出口外,爲Ⅰ度重。宮頸脫出於陰道口外,宮體仍在陰道內,爲Ⅱ度輕;宮頸及部分宮體脫出於陰道口外,爲Ⅱ度重。宮頸、宮體全部脫出於陰道口外,稱Ⅲ度子宮脫垂(圖11.1.3.5.5-1)。常伴有不同程度的陰道前、後壁膨出和宮頸延長。
切開陰道前壁,分離膀胱與宮頸,再剪開膀胱子宮腹膜反褶,將子宮體從切口牽出,固定於膀胱與陰道前壁之間,稱爲子宮陰道膀胱間置術,簡稱子宮間置術。是Watkin1898年首次應用,1989年Wertheim報道了同樣的手術術式,隨後Shauta加以改進,故稱Watkin-shauta-wartheim手術(圖11.1.3.5.5-2)。
8 術前準備
1.術前數日喫富營養、易消化飲食、術前2d少渣飲食,術前晚餐少量爲宜,手術日禁早餐,以免術時嘔吐。
2.術前3d開始,每日用肥皂液輕輕擦洗陰道壁各部,後以清水衝淨,再用1∶1000新潔爾滅液沖洗,擦乾陰道壁。
3.手術前晚清潔灌腸。
4.手術前1天備皮,備皮範圍包括恥骨聯合、外陰部、大腿上1/3內側面臀部下面及肛門周圍;估計手術困難、需經腹部手術者,同時清理腹部皮膚。
10 手術步驟
1.常規消毒外陰及陰道,鋪蓋消毒巾。以金屬導尿管導尿。用4號絲線將兩側小陰脣縫於大陰脣外側皮膚上,以暴露前庭。用陰道拉鉤撐開陰道,暴露宮頸,再以雙爪鉗或組織鉗夾住宮頸前脣,向陰道外口牽引。注普魯卡因或生理鹽水加適量腎上腺素(高血壓者禁用)入陰道黏膜下、膀胱兩側等處(圖11.1.3.5.5-3)。陰道前壁的膀胱溝(圖11.1.3.5.5-4)下作弧形切開,兩側應達側穹窿。
2.用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間,剪刀尖應靠陰道壁,一張一合,自膀胱分離陰道壁,小心向尿道口方向、直達尿道口下約1cm處。後縱形剪開陰道前壁。切口呈倒置的T字形(圖11.1.3.5.5-5)。
3.用鼠齒鉗夾住已剪開的陰道前壁,向兩側牽引,暴露切口下的膀胱。鈍性分離,推開恥骨膀胱宮頸筋膜,達到恥骨直腸肌的內緣(圖11.1.3.5.5-6)。
4.牽引子宮頸向下,可見膀胱附着於宮頸上。膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜,剪開此筋膜、並向兩側延伸(圖11.1.3.5.5-7)。
5.用紗布包裹手指,分離膀胱與子宮頸間的松疏結締組織,上推達膀胱子宮腹膜反褶處,遊離膀胱(圖11.1.3.5.5-8)。
6.以陰道小拉鉤牽開膀胱,暴露膀胱子宮腹膜反褶,剪開此處腹膜,稍向兩側延長。縫一絲線於腹膜邊緣,留作標記。
7.在子宮體前壁中線部位用腸線作兩三個8字縫合,留長線尾作牽引,或用鼠齒鉗夾住此部位,逐步從腹膜切口牽出子宮體(圖11.1.3.5.5-9)。
8.將膀胱腹膜切口邊緣用腸線間斷縫合於子宮後壁,以關閉腹膜(圖11.1.3.5.5-10)。
9.用腸線將子宮底縫合於恥骨弓下的組織上,另一腸線縫合子宮底部,穿過尿道口下的陰道黏膜,防止膀胱再度膨出。
剪除多餘的陰道黏膜。兩側前陰道壁以2-0鉻制腸線相對間斷縫合於中線上,注意縫及其下的子宮漿膜,以免形成死腔(圖11.1.3.5.5-11)。
11 術中注意要點
1.分離陰道壁與膀胱壁、膀胱壁與宮頸時,要注意解剖層次,層次清楚,分離應無困難。注射麻醉藥液後,有利於分離。
2.陰道壁、膀胱壁之出血,可用1號絲線結紮。尿道口旁側出血,止血較難,可壓迫止血。
3.要避免損傷膀胱、尿道及直腸,縫線切忌穿過膀胱、直腸黏膜。
4.陰道前、後壁切除多少,應視膀胱、直腸之膨出度,陰道壁之鬆弛度,切除範圍要適中。
12 術後處理
子宮間置術術後做如下處理:
1.術後取平臥或側臥位。
3.術後6h可飲水、進流質飲食,次日進半流質飲食,術後3d進普通飲食。術後3d不能大便者,睡前可服液體石蠟30ml,或用“開塞露”塞入肛門。
4.留置導尿管3~4d,尿液引流管接於一次性密閉塑料袋引流瓶,管和瓶應每日更換,口服大量飲料。拔去尿管後不能自解小便者,可熱敷下腹或鍼灸。
13 併發症
13.1 1.出血或血腫
術時血管或殘端結紮不牢固,術後短時間內可發生大量出血,應拆開陰道壁縫線,尋找出血的血管,重新縫扎。如只少量出血,可用紗布填塞陰道壓迫止血,並用止血藥物如雲南白藥等。
13.2 2.創口感染
陰道皺襞多,故不易徹底消毒。術野小血管滲血的積聚,有利於細菌繁殖,術後有血腫形成,則更易發生感染。輕者陰道內有臭味的膿性分泌物流出,伴有陰道灼熱感;重者體溫波動、升高,陰道壁縫合處癒合不良或壞死,有膿性分泌物,可應用抗生素,引流,並保持外陰清潔。
13.3 3.泌尿道併發症
①尿少(<600ml/d),由於術後不願喝水或天熱汗多所致,應自靜脈補充生理鹽水或5%葡萄糖液;②尿道炎、膀胱炎,多因反覆導尿所致,有尿頻、尿急、血尿等症狀,給予抗生素、利尿劑等治療。