4 疾病概述
各種因素導致神經-肌肉接頭(NMJ)突觸後膜上乙酰膽鹼受體(AchR)功能發生障礙，均可出現類似重症肌無力(MG)樣臨牀表現，骨骼肌活動後肌無力加重，休息後減輕，這組疾病統稱爲重症肌無力樣綜合徵。
5 疾病描述
各種因素導致神經-肌肉接頭(NMJ)突觸後膜上乙酰膽鹼受體(AchR)功能發生障礙，均可出現類似重症肌無力(MG)樣臨牀表現，骨骼肌活動後肌無力加重，休息後減輕，這組疾病統稱爲重症肌無力樣綜合徵。
本組疾病主要包括：
1.新生兒重症肌無力(neonatal myasthenia gravis) 也稱暫時性新生兒重症肌無力，由於新生兒出生後來自母體乙酰膽鹼受體抗體(AchR-Ab)作用於NMJ的AchR，出現類MG 臨牀表現。
2.先天性肌無力綜合徵(congenital myasthenic syn drome) 也稱家族性嬰兒型重症肌無力(familial myasthenia gravis of infancy)。新生兒期或出生後不久出現肌無力症狀，是罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，約佔重症肌無力的1%。患兒母親可以正常，不一定是MG 患者，正常母親所生孩子爲MG 患兒,可能爲常染色體隱性遺傳，可有隔代遺傳家族史，同胞或堂表兄弟姐妹中可有類似病人。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏(congenital deficiency of end-plate Ach esterase) 僅有個別病例報道。
4.慢通道綜合徵(slow channel syndrome) 是罕見的常染色體顯性遺傳病，外顯率高，表達性可變，系AchR 通道動力學異常(kinetic abnormality of the Ach receptor channel)。
5.先天性乙酰膽鹼受體缺乏 (congenital deficiency of Ach receptor)是罕見的常染色體隱性遺傳病。
(1)青黴胺導致的重症肌無力：是某些用青黴胺(penicillamine)的病人出現的重症肌無力。
(2)抗生素、其他藥物及自然環境毒素所致的肌無力：許多藥物可作用於突觸前或突觸後結構導致肌無力綜合徵或加重MG 症狀，肝腎疾病患者同時服用幾種藥物最易發生。兩種最重要的藥物及毒素介導的肌無力綜合徵是肉毒中毒(botulism)和有機磷酸酯中毒(organophosphate poisoning)。
6 症狀體徵
(1)據估計MG 母親所生的活嬰中僅12%～20%的患兒出現肌張力減低、哭聲小、吸吮力弱等肌無力表現；其餘嬰兒血AchR-Ab 可增高，但不表現肌無力。
(2)約78%的新生兒MG 出生數小時至1 天內出現肌無力及電生理表現，血AchR-Ab 可增高，由於病兒本身不產生AchR-Ab，肌無力現象逐漸減輕直至消失，平均持續18 天，很少超過2 個月，血中AchR-Ab 逐漸降低，以後不再復發。
(3)MG 母親懷孕時宮內胎動減少現象罕見，如出現提示胎兒肌無力嚴重，胎兒在子宮內長期不活動，出生後即關節彎曲，這種情況在母親以後生產時還可出現。
(1)患兒出生前胎動較少，出生或出生後不久即發病，新生兒期表現上瞼下垂間歇性或進行性加重，延髓肌無力，面肌無力，常影響餵養。哺乳吸吮力弱，哭聲微弱，哭時出現呼吸肌無力，均是提示先天性肌無力綜合徵的重要線索。病程一般無明顯進展，全身性肌無力或有或無，一般不嚴重，可在6～7 歲開始好轉，但不能完全緩解。
(2)嬰兒期或兒童期起病居多，持續運動可產生肌無力、波動性眼肌麻痹和異常疲勞感等，某些病例直至10 多歲或20 多歲纔出現明顯肌無力和易疲勞感。檢查腱反射正常，多無肌萎縮。患者易發生呼吸道感染，常因發熱、興奮和嘔吐等發生危象，引起潛在致命性肌無力，呼吸肌無力可導致通氣量下降、呼吸困難及缺氧性腦損傷。隨年齡增長，危象發作可逐漸減少。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 本病均發生於男性，出生即出現所有骨骼肌無力和異常易疲勞。肌活檢正常，光鏡及電鏡細胞化學檢查發現Ach 酯酶缺如。
4.慢通道綜合徵 嬰兒、兒童或成人期起病，漸進性加重，可有數年的間歇期。典型肌無力表現可累及頸、肩和指伸肌，可有輕至中度上瞼下垂，眼外肌活動受限，下頜肌、面部肌、上肢肌、呼吸肌和軀幹肌等不同程度肌無力，下肢相對倖免。受累肌肉可見肌萎縮和易疲勞，嚴重受累肢體腱反射降低。
5.先天性乙酰膽鹼受體缺乏 常在嬰兒期起病，臨牀症狀及電生理特徵與重症肌無力相似。肌肉活檢顯示AchR 數量減少，膽鹼酯酶正常。血清AchR-Ab 陰性，終板區未見免疫複合物。
(1)藥物及毒素引起肌無力綜合徵起病急，症狀持續數小時至數天，病人如不發生呼吸衰竭可完全康復，眼肌、面肌、延髓肌及肢體肌肉等均可受累。用藥史、毒物接觸史及中毒史可爲臨牀診斷提供重要依據。
(2)同種異體骨髓移植術後長期(2～3 年)存活者可發生慢性移植排斥反應性疾病(chronic graft ver sus host disease)，典型重症肌無力是局部表現。
7 疾病病因
1.新生兒重症肌無力 MG 母親血清中AchR-Ab 通過血-胎盤屏障進入胎兒血液循環，NMJ 突觸後膜AchR 功能發生障礙，導致新生兒肌無力。
2.先天性肌無力綜合徵 遺傳和環境因素在本病發病中起一定作用。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 NMJ 可釋放Ach 單位性釋放量極少，AchR 數量正常或減少。
8 病理生理
1.新生兒重症肌無力 NMJ 突觸後膜AchR 功能發生障礙，導致新生兒肌無力。雖然AchR-Ab 陽性母親懷孕時都會將此抗體傳遞給胎兒，並非所有胎兒都發病，新生兒肌無力程度與母親患病嚴重程度、母親血清AchR-Ab 水平不相關，母親處於緩解期時新生兒也可出現肌無力。
2.先天性肌無力綜合徵 各種類型先天性肌無力都以獨特的突觸本身、突觸前或突觸後缺陷爲特徵，涉及突觸前缺陷Ach 再合成或包裝障礙、突觸囊泡缺乏，突觸本身終板Ach 酯酶減少，突觸後缺陷AchR 通道動力學異常伴或不伴AchR缺乏。家族性嬰兒型重症肌無力病因可能是Ach 合成及包裝部位突觸前膜功能障礙，因光鏡及電鏡檢查時均未見AchR 數量異常，電生理所見也與實驗性半膽鹼中毒相似。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 病理改變：電鏡研究顯示運動神經末梢變小，可能是膽鹼酯酶缺乏的代償性特徵，AchR 數量正常或減少。
4.慢通道綜合徵 本病是AchR 鈣離子通道開放時間延長，導致終板電位延長，鈣離子流入突觸皺褶增加，皺褶內超載鈣離子可產生流入電流，在突觸肌漿膜內和近肌纖維區顯示肌病特徵。突觸後缺陷伴有或不伴AchR 缺乏。光鏡顯示有些病例Ⅰ型纖維佔優勢，纖維萎縮，小管集結，NMJ 區有小空泡，纖維大小不等並有分叉，肌內膜和肌束膜結締組織增加。嚴重受累肌肉AchR 減少，膽鹼酯酶活性正常，未見免疫複合物。電鏡顯示病變累及突觸皺褶和肌肉肌漿膜，鄰近突觸皺褶區退行性變，神經末梢縮小，突觸囊泡密度增加。
5.先天性乙酰膽鹼受體缺乏 AchR 缺乏可能反映合成減少、AchR 嵌入細胞膜缺陷或AchR 降解加速等。
(1)近年來發現大劑量青黴胺對類風溼性關節炎(RA)療效肯定，但大劑量長期應用青黴胺後，不少病人出現重症肌無力臨牀表現，符合NMJ 突觸後膜AchR疾病特徵。肝豆狀核變性雖然長期大量應用青黴胺治療，卻很少引起MG 表現，迄今國際上僅有3 例報道。本病病因及發病機制不清，可能是青黴胺本身對NMJ突觸後膜AchR 特異性選擇性破壞或抑制。
(2)當今臨牀應用的30 餘種藥物(不包括麻醉藥)可干擾正常人的神經肌肉傳遞，其中最重要的是氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside antibiotics)，已報道18 種抗生素與肌無力有關，尤其新黴素(neomycin)、卡那黴素(kanasig)、黏菌素(colistin)、鏈黴素(streptomycin)、多黏菌素B(polymyxin B)及四環素(tetracycline)；而慶大黴素(gentamicin)較少。已證明這些藥物通過干擾神經末梢鈣離子流量影響遞質釋放，肌無力病人應用這些藥物將會導致嚴重後果，必要時可在呼吸器支持情況下應用。
某些免疫抑制藥，如促腎上腺皮質激素(ACTH)、潑尼松，以及硫唑嘌呤等可通過神經末梢去極化或減少Ach 釋放，導致暫時性肌無力加重。其他藥物如抗膽鹼酯酶藥，尤其殺蟲劑和神經毒氣(nerve gases)均可導致癱瘓，是通過與膽鹼酯酶結合阻礙Ach 降解，運動終板始終處於去極化狀態，對神經刺激不產生應答所致。
常見的動植物毒素是：①肉毒毒素(botulinum)：可與膽鹼能運動神經末梢結合，阻止Ach 最小釋放單位的釋放；②黑寡婦蜘蛛毒液(black widow spidervenom)：可使Ach 大量釋放，引起肌肉收縮，後因Ach 耗竭導致肌肉麻痹，蛇和蜱毒液也是衆所周知的動物毒素； ③ 氯筒箭毒鹼( 右旋筒箭毒鹼，d-tubocurarine)、琥珀酰膽鹼(suxamethonium)及十烴季銨(decamethonium)：均可與AchR 結合， 箭毒(curare) 是從植物中提取； ④ 有機磷酸酯(organophosphate)：與Ach 酯酶不可逆結合，馬拉硫磷(malathion)及對硫磷(parathion)也抑制Ach 酯酶；⑤魚肉毒(ciguatera)及相關毒素：來自攝食某些腰鞭毛蟲(dinoflagellates)的魚類；⑥梭狀芽孢桿菌(clostridium)。除有機磷酸酯發揮神經毒氣作用，其餘所有毒素作用都是暫時的。
9 診斷檢查
診斷：依據不同臨牀類型臨牀表現及相關實驗室與其他輔助檢查，可做出診斷。參見臨牀表現及相關實驗室檢查、輔助檢查內容。
實驗室檢查：
1.新生兒重症肌無力 出生數小時至1 天內血AchR-Ab 可增高，由於病兒本身不產生AchR-Ab，血中AchR-Ab 逐漸降低，平均持續18 天，很少超過2 個月。
(1)騰喜龍試驗：通常陰性，但某些類型遺傳性肌無力可爲陽性。
(2)AchR-Ab 測定：遺傳性肌無力患者AchR-Ab 陰性，如血清該抗體增高可排除先天性肌無力綜合徵診斷。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 Ach 酯酶缺如。
5.先天性乙酰膽鹼受體缺乏 膽鹼酯酶正常；血清AchR-Ab 陰性。
其他輔助檢查：
1.新生兒重症肌無力 出生數小時至1 天內出現肌無力及電生理表現，由於病兒本身不產生AchR-Ab，肌無力現象逐漸減輕直至消失。
2.先天性肌無力綜合徵 肌電圖檢查,肋間肌EMG 檢查顯示，休息狀態微小終板電位波幅正常，10Hz 刺激神經5min 後微小終板電位波幅下降，可導致終板電位和肌肉複合動作電位波幅降低。低頻(＜10Hz)重複電刺激顯示波幅進行性遞減，超強刺激後易化期變得不明顯，衰竭期逐漸增高。針極EMG 顯示運動單元波形和波幅多變，單纖維肌電圖顯示顫抖(twitch)增寬和阻滯。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 肌活檢正常，光鏡及電鏡細胞化學檢查發現Ach 酯酶缺如。
4.慢通道綜合徵 肌電圖顯示終板電位和微小終板電位延長約3 倍，應用抗膽鹼酯酶藥延長更多，但並非所有肌肉微小終板電位波幅都降低，終板電位釋放單位量正常。2Hz 重複電刺激無力肌肉可出現肌肉複合動作電位波幅降低。在隨意收縮反應中，運動單位電位波形或波幅多變。
11 治療方案
1.新生兒重症肌無力 治療主要採用血漿交換及抗膽鹼酯酶藥，可加快新生兒肌無力痊癒，臨牀表現通常2 周左右消失。
2.先天性肌無力綜合徵 抗膽鹼酯酶藥對面肌和全身骨骼肌無力療效好，眼肌無力療效欠佳。曾有危象發作的MG 患兒，一旦發熱應住院觀察治療，以防出現意外。爲應付突然發生肌無力加重及呼吸肌麻痹，患兒父母應學會使用面罩式手控式囊式呼吸器和肌內注射新斯的明等。與獲得性自身免疫性MG 不同，血漿交換、胸腺摘除及皮質類固醇治療無效。
3.先天性終板Ach 酯酶缺乏 該綜合徵尚無有效的治療方法，Ach 酯酶抑制藥無效。
4.慢通道綜合徵 尚無有效的治療方法，抗膽鹼酯酶藥治療無效。
5.先天性乙酰膽鹼受體缺乏 抗膽鹼酯酶藥，如嗅吡斯的明(吡啶斯的明)等可緩解病人肌無力症狀。
6.藥物引起的重症肌無力 藥物引起肌無力治療主要是停服致病藥物，維持呼吸功能，試用葡萄糖酸鈣、鉀鹽靜脈滴注，逆轉運動終板傳導阻滯，服用抗膽鹼酯酶藥等。建議有家族性重症肌無力證據的病人不用或慎用IFN-α治療。
13 預後及預防
預後：不同臨牀類型預後各不相同，參見臨牀表現與治療內容。
預防：尚無較好預防措施，有遺傳家族史者，應進行遺傳諮詢，產前診斷和選擇性流產。不同臨牀類型均應注意癱瘓導致的墜牀、窒息、肺部或尿路感染，如因藥物或毒素引起，尚應積極治療原發病，停用相關藥物。
14 流行病學
目前國內尚未查到權威性的較全面的發病率統計學資料。