1 拼音
zhǒng liú bàn kuān / quán kuān guān jié zhì huàn shù jiā sù kāng fù lín chuáng lù jìng ( 2 0 2 3 nián bǎn )
2 基本信息
《腫瘤半髖/全髖關節置換術加速康復臨牀路徑(2023年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、腫瘤半髖/全髖關節置換術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：股骨惡性腫瘤（ICD-10：C40.201）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD-10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD-10：D48.021）；下肢骨繼發惡性腫瘤（ICD-10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200x002）；骨質溶解（ICD-10：M89.500）；大塊溶骨病（ICD-10：M89.500x091）；特發性骨溶解症（ICD10：M89.500x092）；骨質破壞（ICD-10：M89.818）；人工髖關節置換術後髖臼鬆動（ICD-10：T84.000x005）；人工髖關節置換術後異位骨化（ICD-10：T84.000x007）；人工股骨頭置換術後假體功能障礙（ICD-10：T84.000x013）；髖關節假體鬆動（ICD10：T84.002）；髖關節假體障礙（ICD-10：T84.003）；髖關節假體植入感染（ICD-10：T84.501）。
擬行腫瘤半髖/全髖關節置換術者（ICD-9-CM-3：81.5100）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《中華骨科學：骨腫瘤卷》（中華醫學會骨科學分會編著，人民衛生出版社，2010 年），診斷遵循“三結合”的原則，綜合患者病史及體徵、影像學表現和活檢病理結果等三方面資料進行。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確，手術指徵明確
（1）主要血管神經束位於腫瘤間室外或反應區外、未被腫瘤累及，或可於手術中安全與腫瘤分離。
（2）髖關節內無裸露腫瘤，關節液未受侵犯；或雖有侵犯但可通過關節外切除獲得可接受的外科邊界。
2.手術治療能延長患者生存期或改善生存質量。
4.1.4 （四）標準住院日爲 6～12 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合股骨惡性腫瘤（ICD-10：C40.201）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD-10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨繼發惡性腫瘤（ICD-10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200x002）；骨質溶解（ICD-10：M89.500）；大塊溶骨病（ICD-10：M89.500x091）；特發性骨溶解症（ICD10：M89.500x092）；骨質破壞（ICD-10：M89.818）；人工髖關節置換術後髖臼鬆動（ICD-10：T84.000x005）；人工髖關節置換術後異位骨化（ICD-10：T84.000x007）；人工股骨頭置換術後假體功能障礙（ICD-10：T84.000x013）；髖關節假體鬆動（ICD10：T84.002）；髖關節假體障礙（ICD-10：T84.003）；髖關節假體植入感染（ICD-10：T84.501）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～2 天）
4.1.6.1 1.患者教育與評估
（2）康復管理：教會患者手術肢體的康復方法和心肺康復的方法；術前對患者進行術後康復相關的健康教育，包括初次腫瘤半髖/全髖關節置換術前，需要向患者進行腫瘤半髖/全髖關節置換術後防脫位的宣教，以及髖關節鍛鍊注意事項。
（3）營養管理:具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：763-767）］執行。
（4）疼痛管理:具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估:具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估:具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C 反應蛋白、白介素-6。
（6）骨盆正位 X 線片、患側髖關節正側位 X 線片，雙下肢全長 X 線片，股骨 CT 三維重建，MRI 及全身骨 ECT 掃描。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（2）動態心電圖。
（6）下肢動脈 CT 造影。
（8）腫瘤標誌物[甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA），糖類抗原（CA），如 CA125、CA135、CA19-9 等]。
（9）免疫球蛋白，血、尿輕鏈蛋白。
4.1.6.4 4.術前需達到的目標
（1）全身一般情況良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3級。
（ 3 ）血紅蛋白 ≥100g/L ，白蛋白 ≥30g/L; 白細胞≥4.0×109/L。
（4）排除身體存在的活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 3～4 天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規於切皮前 5～10 分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.術中導尿：手術時間 1.5 小時以內者可不導尿，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9（01）：1-9］執行。
8.手術內置物：人工腫瘤髖關節假體（全髖假體、半髖假體、翻修假體），必要時人工異體骨移植。
9. 預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
10. 手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
11.術後當天康復鍛鍊：具體參照《現代關節置換術加速康復與圍術期管理》（人民衛生出版社，2017 年）執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院後第 4～11 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：骨盆正位 X 線片、術側髖關節正側位 X 線片、雙下肢全長 X 線片。
（2）複查血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、肝腎功能、電解質、血糖。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始進行康復鍛鍊，患者髖關節維持屈曲 20°、旋轉中立位，早期康復鍛鍊以開始主動伸膝肌力鍛鍊爲主，具體康復方案需根據患者情況個體化制訂。
（4）抗凝，預防深靜脈血栓 / 肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（5）切口處理：切口乾燥無滲出者，可術後 24 小時以後再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 4～12 天）
4.1.9.1 1.出院標準
（3）術側髖關節主動伸直或者-10°以內，屈曲達 30°。
（4）疼痛不嚴重，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛鍊。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（2）告知門診複診時間和出院後繼續功能鍛鍊。
（3）出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲 10～35 天，術後 2～3 周門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後感染預防， 具體按照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、切口感染、關節感染、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.因腫瘤性質、部位和累及範圍不同，導致不同患者手術重建方式有較大差異，術後可能導致住院時間存在差異。
4.2 二、腫瘤半髖/全髖關節置換術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：股骨惡性腫瘤（ICD-10：C40.201）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD-10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD-10：D48.021）；下肢骨繼發惡性腫瘤（ICD-10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD-10：C49.200x002）；骨質溶解（ICD-10：M89.500）；大塊溶骨病（ICD-10：M89.500x091）；特發性骨溶解症（ICD-10：M89.500x092）；骨質破壞（ICD-10：M89.818）；人工髖關節置換術後髖臼鬆動（ICD-10：T84.000x005）；人工髖關節置換術後異位骨化（ICD-10：T84.000x007）；人工股骨頭置換術後假體功能障礙（ICD-10：T84.000x013）；髖關節假體鬆動（ICD-10：T84.002）；髖關節假體障礙（ICD-10：T84.003）；髖關節假體植入感染（ICD-10：T84.501）。
