7 疾病概述
原發性痛經(primary dysmenorrhoea)即功能性痛經。痛經(dysmenorrhea)是指月經期疼痛，常呈痙攣性，集中在下腹部，其他症狀包括頭痛、乏力、頭暈、噁心、嘔吐、腹瀉、腰腿痛。
原發性痛經常發生在年輕女性，初潮後數月(6～12 個月)開始，30 歲以後發生率開始下降，疼痛常在月經即將來潮前或來潮後開始出現，並持續在月經期的前48～72h，疼痛常呈痙攣性，有時很重，以至於需臥牀數小時或數天。疼痛集中在下腹正中，有時也伴腰痛或放射至股內側。
8 疾病描述
原發性痛經(primary dysmenorrhoea)即功能性痛經。痛經(dysmenorrhea)是指月經期疼痛，常呈痙攣性，集中在下腹部，其他症狀包括頭痛、乏力、頭暈、噁心、嘔吐、腹瀉、腰腿痛。是年輕女性十分常見的病症。原發性痛經不伴有明顯的盆腔器質性疾病。
9 症狀體徵
原發性痛經常發生在年輕女性，初潮後數月(6～12 個月)開始，30 歲以後發生率開始下降，疼痛常在月經即將來潮前或來潮後開始出現，並持續在月經期的前48～72h，疼痛常呈痙攣性，有時很重，以至於需臥牀數小時或數天。疼痛集中在下腹正中，有時也伴腰痛或放射至股內側。盆腔檢查無陽性所見。關於痛經程度的判定，一般根據疼痛程度及對日常活動的影響、全身症狀、止痛藥應用情況而綜合判定。輕度：有疼痛，但不影響日常活動，工作很少受影響，無全身症狀，很少用止痛藥；中度：疼痛使日常活動受影響，工作能力亦有一定影響，很少有全身症狀，需用止痛藥，且有效；重度：疼痛使日常活動及工作明顯受影響，全身症狀明顯，止痛藥效果不好。
10 疾病病因
年齡是痛經發生中的重要因素。在月經初潮的最初幾個月，發生痛經極少，隨後發生率迅速升高，16～18 歲時達到頂峯(82%)，30～35 歲以後逐漸下降，在生育年齡中期穩定在40%左右，以後更低，50 歲時維持在20%。性生活的開始，可以降低痛經的發生率。對瑞典19 歲女青年的追蹤調查5 年結果表明，到24 歲時痛經發生率從72%下降至67%。嚴重程度也下降。
分娩是另一個重要因素，有過足月妊娠分娩史的婦女痛經發生率及嚴重程度明顯低於無妊娠史及有妊娠但自然流產或人工流產者。因爲，近足月時，子宮支配平滑肌細胞的腎上腺素能神經幾乎全部消失，子宮去甲腎上腺素水平也降低；產後，這些神經末梢僅部分再生，子宮去甲腎上腺素水平不能恢復到孕前水平。這種足月妊娠後子宮神經肌肉活性的改變，可以解釋足月產後痛經減輕或消失的原因，但流產者無上述改變。另外，初潮早或月經期長、經量多的婦女，痛經嚴重。服避孕藥者，痛經發生率明顯降低。痛經還表現一定的家族特性，痛經者的母親及姐妹，也常有痛經。吸菸者，痛經程度減輕。文化水平、體力活動與痛經無關。
另有一些研究表明，特殊的職業及工作環境與痛經也有一定關係，長期接觸汞、苯類化合物(即使是低濃度)的婦女，痛經發生率增加。寒冷的工作環境與痛經也有關。
精神因素：有關精神因素與痛經的關係，歷年來一直在討論中，結果不一致，有人認爲，痛經婦女精神因素也很重要，常表現自我調節不良，比較壓抑、焦慮和內向，嚴重痛經者比無痛經者在興趣情緒等方面更具女性化特點。也有人認爲精神因素只是影響了對疼痛的反應，而非致病性因素。
11 病理生理
1.子宮收縮異常 原發性痛經的發生與子宮肌肉活動增強所導致的子宮張力增加和過度痙攣性收縮有關。正常月經期，子宮腔內的基礎張力＜1.33kPa，宮縮時壓力不超過16kPa，收縮協調，頻率爲3～4 次/10min。痛經時，子宮腔內基礎張力升高，宮縮時壓力超過16～20kPa，收縮頻率增加，且變爲不協調或無節律性的收縮。由於子宮異常收縮增強，使子宮血流量減少，造成子宮缺血，導致痛經發生。
目前已經發現，可以造成子宮過度收縮的原因有：前列腺素、白叄烯、血管加壓素、催產素等。
2.前列腺素或白叄烯合成與釋放過度 1957 年首次在月經血中發現了平滑肌的刺激物，並稱其爲“月經刺激物”。1961 年發現經血中存在幾個有活性的脂類物質，現在知道這些物質是前列腺素(PGS)。前列腺素是一組化學結構相似、具有生理活性的不飽和羥基化脂肪酸，廣泛存在於人體的組織和體液中，含量極微，而效應很強。前列腺素主要由存在於細胞膜的磷脂合成，是對組織損傷的一種反映。正常婦女晚黃體期，黃體退化，孕激素水平下降，溶酶體膜不穩定，磷脂酶A2 釋放，引起磷脂的水解，產生花生四烯酸。花生四烯酸通過兩條途徑生成不同的PG 物質：
(1)在環氧化酶等的作用下生成前列腺素如PGD2，PGE2，PGF2，前列環素 (PGF2)，血栓素(TX)A2，稱之爲環氧化酶通路，非甾體抗炎藥可使環氧化酶乙酰化後滅活而阻斷此通路。
(2)在5-脂氧化酶作用下，產生白叄烯。白叄烯是強有力的縮血管活性物質。不同的類型PGs 因結構上的差異，表現出不同的生理活性。PGF2a 及TXA2可以刺激子宮過度收縮；PGE2 和PGI2 可鬆弛子宮。與痛經最相關的PGs 是PGF2a。前列腺素生物合成的調節因子包括：刺激因子和抑制因子。常見的刺激因子包括脂肪酸、創傷、雌激素、孕激素、cAMP、LH、腎上腺素；抑制因子包括前列腺素合成抑制劑、皮質類固醇等。
子宮內膜是合成前列腺素的重要部位。許多證據表明，子宮合成和釋放PG增加，是原發性痛經的重要原因。PGF2a 及血栓素A2 可以刺激子宮過度收縮，導致子宮血流減少。大部分原發性痛經婦女的月經血、宮腔沖洗液、經期子宮內膜及外周血中PGF2a 濃度及PGF2a/PGE2 比值顯着升高。靜脈或宮腔內輸入PGF2a 可以出現模擬原發性痛經的症狀，包括有關的全身症狀，如：噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛等。正常子宮內膜，月經前合成PGF2a 的能力增強；痛經患者子宮內膜生成的PG 爲非痛經婦女的7 倍。月經期PG 釋放主要在初48h 內，這與痛經症狀發生時間一致。分泌期子宮內膜合成的PG 高於增殖期，無排卵月經週期不出現痛經。最有說服力的證據是：用前列腺素合成酶抑制劑-非甾體抗炎藥可以有效緩解部分痛經。
在相鄰的肌肉細胞間，通過縫隙連接調節收縮信號的傳遞。月經期，子宮肌層內這種傳遞活動較爲頻繁；痛經婦女則更爲頻繁。已知PGF2a 可以誘導縫隙連接，這可能是造成過度子宮收縮的機制。引起PGF2a 過度生成和釋放的根本原因仍不十分清楚。一些研究證實，人類子宮內膜及肌層合成PG 受月經週期的影響，高雌激素水平尤其重要，有報道痛經婦女晚黃體期雌激素水平顯着高於對照組。原發性痛經婦女經血中PG 水平增加，不僅刺激子宮肌層過度收縮使子宮缺血，並且在剝脫的子宮內膜層，損傷點繼續產生小量的PG，使盆腔的神經末梢對PG 敏感化，致使機械的刺激或化學刺激如緩激肽和組胺等引起疼痛的閾值降低。研究還發現給予痛經和非痛經患者子宮內PGE2 和PGF2a，子宮肌的反應無不同。由於PGs 迅速地分解爲15-酮，13，14-雙氫PGF2a，雖然痛經婦女血漿PGF2a濃度與對照相似，但正常婦女血漿中15-酮，13，14-雙氫PGF2a比痛經婦女高，說明痛經者PG 的代謝減慢。
部分痛經病人前列腺素的合成、釋放並不增加，而是由於5-脂肪氧化酶通路活性增強，使白叄烯合成增加，後者是強有力的縮血管物質。這樣也可以解釋爲什麼部分病人對非甾體抗炎藥無效。
3.血管加壓素及催產素的作用 血管加壓素作爲痛經的另一個重要致病因素，已由許多研究證實。原發性痛經婦女中血管加壓素水平升高，這種激素也能引起子宮肌層及動脈壁平滑肌收縮加強，子宮血流減少；靜脈輸入高張鹽水，可使血管加壓素分泌增加，更增強子宮收縮，加重痛經症狀。
雌激素能刺激神經垂體釋放血管加壓素，此作用可被孕激素抵消。正常情況下，排卵期血漿中血管加壓素水平最高，黃體期下降，直至月經期。原發性痛經婦女，晚黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經期第一天血管加壓素水平高於正常人2～5 倍，造成子宮過度收縮及缺血。
以往認爲催產素與痛經關係不大。但近來研究證實，非孕子宮也存在催產素受體。給痛經婦女輸入高張鹽水後，血中催產素水平也升高。血管加壓素和催產素都是增加子宮活動導致痛經的重要因素，這二種肽似乎都通過作用於子宮的特異性VI 血管加壓素和催產素受體起作用，它們作用的相對重要性，取決於子宮的激素狀態，血管加壓素也可能影響非孕子宮的催產素受體。用催產素拮抗劑，競爭性抑制催產素和血管加壓素受體，可以有效緩解痛經(44%)，由此也可看出加壓素和催產素在痛經中的作用。
4.其他
(1)宮頸狹窄：過去認爲未產婦宮頸痙攣，導致宮內壓力升高，經血逆流入盆腔，刺激盆腔神經末梢而引起疼痛，現在已知經期經血逆流現象較常見，不一定引起痛經。
(2)其他肽類及自主神經系統：內皮素、去甲腎上腺素也可造成子宮肌肉及子宮血管收縮，而導致痛經。自主神經系統(膽鹼能、腎上腺素能)肽能神經也能影響子宮及血管。骶前神經切除可以治療痛經，足月妊娠產後痛經減少，也與子宮的自主神經纖維明顯減少有關。
(3)免疫系統：近來，有學者首次研究了痛經患者的免疫細胞和免疫反應的改變，發現週期26 天有絲分裂原誘導的淋巴細胞增殖反應顯着下降，週期第3天血中單核細胞β-內啡肽水平升高，認爲痛經是一種反覆發作性疾病，形成了一種身體和心理的壓力，從而導致了免疫反應的改變。關於痛經與免疫之間的關係，尚待進一步研究證實和探討。
12 診斷檢查
診斷：診斷原發性痛經，婦科檢查無陽性體徵爲診斷原發性痛經的關鍵，主要是排除盆腔器質性病變的存在。採取完整的病史，做詳細的體格檢查(尤其是婦科檢查)，排除子宮內膜異位症、子宮腺肌症、盆腔炎症等。
14 治療方案
1.一般治療 首先，對痛經病人進行必要的解釋工作，尤其對青春期少女更爲重要。講解有關的基礎生理知識，闡明“月經”是正常的生理現象，幫助病人打消顧慮，樹立信心。痛經時可以臥牀休息或熱敷下腹部。注意經期衛生。還可服用一般非特異性止痛藥，如：水楊酸鹽類，有退熱止痛之功效。
2.口服避孕藥 適用於需要採取避孕措施的痛經病人。20 世紀60 年代以來，大量研究觀察證實，口服避孕藥可以有效治療原發性痛經，使50%的病人疼痛完全緩解，40%明顯減輕。口服避孕藥可以抑制內膜生長，降低血中前列腺素、加壓素及縮宮素（催產素）水平，抑制子宮活動。
原發性痛經婦女，子宮活動增強部分是由於卵巢激素失衡，可能是黃體期及月經前期雌激素水平升高所致，雌激素可以刺激PGF2a 和血管加壓素的合成、釋放。口服避孕藥可能通過改變卵巢激素的失衡狀態，抑制子宮活動。曾經認爲，孕激素的活性是治療痛經的重要因素。但近年的研究證實，各種雌-孕激素複合的避孕藥，均可以減少痛經發生，減輕痛經程度，效果無顯着差異。
3.前列腺素合成酶抑制劑 對於不需要尋求避孕措施或對口服避孕藥效果不好的原發性痛經患者，可以用非甾體抗炎藥(NSAID)，它是前列腺素合成酶抑制劑，通過阻斷環氧化酶通路，抑制PG 合成，使子宮張力和收縮性下降，達到治療痛經的效果。由於效果好(有效率60%～90%)，服用簡單經期用藥2～3 天，副作用少，自20 世紀70 年代以來已廣泛用於治療原發性痛經。NSAID 不僅可以減輕疼痛，還可以減輕相關的症狀；如噁心、嘔吐、頭痛、腹瀉等。副作用一般很輕，不常見，一般都能耐受。以胃腸道和中樞神經系統症狀爲主，如消化不良、噁心、厭食、燒心、腹瀉、便祕、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡；較爲嚴重的副作用有：皮膚反應、支氣管痙攣、暫時性腎功能損害等，十分少見。
一般於月經來潮、疼痛出現後開始服藥，連服2～3 天，因爲前列腺素在經期的初48h 釋放最多，連續服藥的目的，是爲了糾正月經血中PG 過度合成和釋放的生化失調。如果不是在前48h 連續給藥，而是痛時臨時間斷給藥，難以控制疼痛。經前預防用藥與經後開始用藥，效果相似。如果開始服藥後初幾小時內仍有一定程度的疼痛，說明下個週期服藥的首劑量要加倍，但維持量不變。
其中，布洛芬和酮洛芬(酮基布洛芬)血藥濃度30～60min 達峯值，起效快，更常用於痛經的治療。吡羅昔康(炎痛喜康)、吲哚美辛(消炎痛)胃腸道反應大，可引起腹瀉及消化道出血，不作爲痛經的一線藥使用。禁忌證：胃腸道潰瘍，對阿司匹林或相似藥品過敏者。
4.鈣離子通道阻滯藥 實驗證明，硝苯地平(硝苯吡啶)可以明顯抑制縮宮素(催產素)引起的子宮收縮本品毒性小，副作用少，安全有效。國內小樣本開放性臨牀試用於經前預先服用(5～10mg，3 次/d，3～7 天)或疼痛時用10mg 舌下含服，多數取得好效果。其副作用爲頭痛、心悸等，並應注意血壓。
5.中藥 中醫認爲不通則痛，痛經是由於氣血運行不暢，治療原發性痛經則以通調氣血爲主。應用當歸、芍藥、川穹、茯苓、白朮、澤瀉組成的當歸芍藥散治療原發性痛經，效果明顯，並且可以使血中的PGF2a 水平降低。
6.脊柱推拿術可使痛經減輕，且血中PGF2a 的代謝產物濃度下降，是治療痛經的一個安全有效的非藥物手段。推拿手法是病人側臥，下面的腿伸直，上面的腿屈曲，在胸10 和腰5～骶之間，及骶髂關節處，反覆快速的按摩。
7.經皮電神經刺激(TENS)可用於藥物治療無效，或有副作用，或不願接受藥物治療的病人。研究表明，這種用高頻電刺激的方法，可以使42.4%的病人獲得滿意的止痛效果，是一種安全、有效的非藥物治療方法。並且，如TENS 加用少量布洛芬，效果可提高到71%。操作方法：一臺TENS 儀，加上可重複使用的電極。兩個陰極分放在臍旁4cm，此區相當於雙側胸10～11 皮區，陽極放置恥骨弓上方正中區域(胸12 皮區水平)。這叄個電極刺激胸10～12 皮區的感覺神經，它們與子宮的感覺神經是相同的神經根，電刺激100 次/s，刺激強度40～50mA，脈衝爲100 微秒寬，病人自行調節幅度，以達到一種舒服、麻刺的感覺爲宜(或使腹痛緩解滿意的程度)。研究證實，TENS 可以迅速緩解疼痛，但不改變子宮活動及宮腔內壓力。有關作用機制，推想有2 種可能：
(1)大面積連續刺激皮區內的感覺神經纖維，使后角神經細胞處於飽和狀態，自此阻斷疼痛信息的傳導。
8.手術治療 過去對藥物等方法治療無效的頑固性痛經患者，選用骶前神經節切除術，效果良好，但手術有一定的併發症。近年來隨着內鏡檢查技術的發展，對上述患者採用腹腔鏡和宮腔鏡檢查，約20%無器質性疾病存在，與此同時行子宮神經部分切除術。Sundell(1990)報道70%病例明顯有效，20%無改變，10%加重。痛經程度可減輕33%。術後仍有60%需用NSAID。操作時應注意止血及勿傷及輸尿管。可作爲二線治療。無生育要求者最後可選擇子宮切除術。
16 預後及預防
預後：經治療無明顯不良預後。
預防：
1.注意經期衛生，避免劇烈運動及過冷刺激。平時加強體育鍛煉，增強體質。
2.避免不潔性生活 注意避孕，儘量避免宮腔操作。
3.定期行婦科普查 早期發現疾病，早期治療。
17 流行病學
文獻報道有關痛經的發生率在30%～80%，差別較大的原因是由於每個人疼痛閾值不同，臨牀上又缺乏客觀的測量疼痛程度的方法，確切瞭解各種人羣的發生率也比較困難。我國1980 年全國抽樣調查結果表明：痛經發生率33.19%，其中原發性痛經36.06%。輕度44.6%，中度38.81%，嚴重影響工作的重度爲14%(全國婦女月經生理常數協作組，1980)。對瑞典哥德堡城市19 歲女青年隨機抽樣調查顯示，痛經發生率72%，15%因嚴重痛經限制日常活動，並對止痛藥無效，8%每月因此而缺課或誤工。也有報道幾乎半數以上性成熟期婦女不同時期有過痛經，其中10%造成每月缺課或誤工1～3 天，在美國每年因痛經帶來約600×106 工時的損失。