4 概述
壓力性尿失禁手術爲陰道及經陰道手術。 應力性尿失禁指一般情況下尚能控制排尿，但當腹壓突然升高，如咳嗽、噴嚏、大笑、提取重物等急劇用力時，尿液便不自主的排出。
發生應力性尿失禁的原因約有：①位於膀胱頸部的內括約肌中兩組U字形平滑肌束，不能分別向尿道前、後收縮，因而關閉不住尿道；②外括約肌的橫紋肌層，在尿道中1/3段形成環狀括約肌，於膀胱內壓力升高時，不能增加張力，尿液即溢出；③肌肉，如恥尾肌、球海綿體肌；筋膜，如恥骨-膀胱-宮頸筋膜等，能保持膀胱和尿道的正常位置。如分娩損傷，肌肉及筋膜鬆弛，膀胱頸部脫垂，呈漏斗狀，易致應力性尿失禁；④正常時尿道後壁與膀胱三角底部呈90°～100°的鈍角，稱尿道后角。如膀胱、尿道周圍的肌肉、筋膜損傷、鬆弛，使尿道后角消失，這是尿失禁的重要原因（圖11.1.3.4-1～11.1.3.4-6）。
對輕度應力性尿失禁、有手術禁忌證或不願手術者，可採取恥尾肌運動（Kegel exercises），安放子宮託，服鎮靜劑、普魯本辛等藥。對絕經期婦女，必要時給予己烯雌酚0.25mg/d，持續2～3個月，以改善血液循環和肌肉筋膜的張力。但多隻能緩解症狀。
症狀重的採用手術治療，術式繁多，可分爲兩類，即經陰道手術和經腹手術，二者目的相同。即使膀胱頸和尿道固定於較高的位置，並恢復尿道后角。手術的成敗取決於診斷是否爲真正的應力性尿失禁。
7 術前準備
1.細緻的婦科檢查，注意膀胱膨出、子宮脫垂、尿瘻。注意增加腹壓的因素如腹水、盆腹腔腫瘤等。檢查肛提肌的張力、恥骨弓內軟組織的硬度。
3.膀胱鏡、尿道鏡檢查，可發現尿道憩室、尿道炎、膀胱炎、膀胱腫瘤等。
5.尿道膀胱造影，如發現尿道后角呈90°～100°而有尿失禁。重症時尿道與正中垂直線的角度增大，正常僅30°。
6.請神經科醫師協助系統檢查，以排除腦、脊髓疾病引起的尿失禁。
7.指壓試驗即Bonney試驗 以示、中二指伸入陰道，分開二指用力向恥骨方向壓迫尿道旁組織，而不壓迫尿道，讓病人咳嗽或增加腹壓，但無尿液溢出，提示手術治療的效果將會好些。手指放鬆（不加壓迫），再讓病人咳嗽或增加腹壓，尿液即從尿道口噴出，說明爲應力性尿失禁。
9 手術步驟
9.1 1.摺疊縫合術（Plication Suture）
（1）自尿道外口下約1cm處開始，至子宮頸內口水平，切開陰道黏膜，注意避免損傷尿道、膀胱（圖11.1.3.4-7）。
（2）用鼠齒鉗夾住切開的陰道黏膜，向外側牽引，以紗布纏手指，剝離陰道壁，接近尿道外口，尿道與陰道壁粘連緊，可用尖刀銳性剝離，達尿道兩側深處，顯露膀胱頸部（圖11.1.3.4-8）。如不清楚，從尿道外口插入一帶氣囊的導尿管、充氣後牽引導尿管，遇到阻力處，即爲膀胱頸。
（3）尿道膨出顯著者，於尿道兩旁組織，可加固一層褥狀縫合（圖11.1.3.4-9）。
（4）從尿道內口兩側開始，以4號絲線或2-0鉻制腸線褥狀縫合恥骨-膀胱-宮頸筋膜（圖11.1.3.4-10）。打結後抽動導尿管，有收縮感爲縫合鬆緊適度。
（5）再在膀胱頸部，以2-0鉻制腸線作橫8字形褥狀縫合1針，以提取和縮窄陰道膀胱頸（圖11.1.3.4-11）。
（6）剪去多餘部分之陰道黏膜（圖11.1.3.4-12），以可吸收線或2-0號鉻制腸線，相對間斷縫合陰道黏膜，穿過一點其下的筋膜，避免形成死腔（圖11.1.3.4-13）。
9.2 2.尿道膀胱固定術（Urethrocystopexy）
（2）臍下正中切開皮膚，切口長約10cm。切開筋膜，向兩側分離腹直肌，但不切開腹膜。
（3）從恥骨聯合後，鈍性剝離膀胱前間隙，對膀胱恥骨韌帶結締組織束可剪斷，使膀胱完全從恥骨後面分離。以示、中指探觸膀胱頸及尿道（圖11.1.3.4-14）。助手自陰道經導尿管向氣囊充氣，後牽引導尿管，遇阻力處即爲膀胱頸。繼續向下剝離，直到近尿道外口。
（4）上提膀胱，自尿道外口上約1cm處開始，以針帶4號絲線，穿尿道旁結締組織、陰道前壁的結締組織，過恥骨聯合後面的骨膜，打結。從下而上，兩側對稱（圖11.1.3.4-15），一般縫合4針（圖11.1.3.4-16）。
（5）在膀胱頸部及膀胱下部前壁縫合2針，穿過腹直肌後筋膜打結（圖11.1.3.4-17）。
（6）逐層縫合腹壁。
術後尿道固定於恥骨後骨膜上，膀胱前壁固定於腹直肌後面，消失了的尿道后角得以恢復（圖11.1.3.4-18）。
