2 基本信息
《腰椎間盤突出症臨牀路徑（2011年縣醫院版）》由衛生部於2011年7月12日《衛生部辦公廳關於印發外科10個病種縣醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕100號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕100號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，研究制定了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、膽總管結石、良性前列腺增生、腎結石、股骨幹骨折、腰椎間盤突出症、凹陷性顱骨骨折、高血壓腦出血等縣醫院外科10個常見病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。原則上，各縣醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣醫院可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2011年版）實施。請及時總結試點工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 王建衛、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年七月十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腰椎間盤突出症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腰椎間盤突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
1.腰椎間盤突出症診斷明確。
2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。
4.1.4 （四）標準住院日爲9-17天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎間盤突出症疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.不合並腰椎管狹窄及腰椎不穩定。
4.1.6 （六）術前準備2天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
2.根據患者病情可選擇：
（2）對於部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3天。
2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復6-14天。
1.必須複查的檢查項目：腰椎正側位片、血常規、凝血功能、電解質。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物鬆動等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
4.1.12 （十二）參考費用標準：5000-8000元。
4.2 二、腰椎間盤突出症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腰椎間盤突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日9-17天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 □ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 胸片、心電圖 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 消炎止痛藥物（酌情） | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 請相關科室會診 □ 術前醫囑：常規準備明日在 ◎腰椎間盤切除術 □ 術前禁食水 □ 抗菌藥物皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 備皮 □ 術前晚灌腸 | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 明日飲食 □ 軸線翻身 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物 □ 激素 臨時醫囑： □ 心電血壓、血氧監護 □ 吸氧 □ 補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （術後第1天） | 住院第5天 （術後第2天） | 住院第6天 （術後第3天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 根據引流情況，明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物 □ 激素 □ 脫水（酌情） □ 消炎止痛藥物 臨時醫囑： □ 通便 □ 鎮痛 □ 補液（根據情況） | 長期醫囑： □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 停留置尿管 □ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 脫水（酌情） □ 消炎止痛藥物 □ 拔除引流，停引流記量（根據情況） □ 停激素 臨時醫囑： □ 換藥 □ 查血常規 □ 查電解質 | 長期醫囑： □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 脫水（酌情） □ 消炎止痛藥物 臨時醫囑： □ 拍攝術後腰椎平片 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7-8天 （術後第4-5天） | 住院第8-16天 （出院前日） | 住院第9-17天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 | □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | □ 腰椎術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 血常規 □ 尿常規 | 出院醫囑： □ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複查 □ 不適隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
