3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、血栓性外痔臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲血栓性外痔（ICD-10：I84.3）
行血栓性外痔切除術（ICD-9-CM-3：49.47）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：肛門不適、潮溼不潔；發生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。
2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.一般治療：包括增加水份及膳食纖維攝入，保持大便通暢，防治便祕和腹瀉，溫熱坐浴，保持會陰清潔等。
2.手術治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應急診手術減壓、去除血栓。
4.1.4 （四）標準住院日爲3天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
2.預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天。
1.麻醉方式：局麻、連續硬膜外麻醉或硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉。
2.急診行血栓性外痔切除術。
3.術後標本送病理。
4.1.9 （九）術後住院恢復2天。
2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者，術後去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術後6小時可下牀活動，可進流食。
3.每天切口換藥1-2次，創面較深時，放置紗條引流並保持引流通暢。
4.術後用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。
5.術後異常反應處理：
（2）術後尿瀦留的預防及處理：理療、鍼灸、導尿等；
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項實驗室檢查結果正常，體溫正常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.手術後出現繼發切口感染或持續性大出血等併發症時，導致住院時間延長與費用增加。
2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
4.1.12 （十二） 參考費用標準：1500-2000元。
4.2 二、血栓性外痔臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲血栓性外痔（ICD-10：I84.3）
行血栓性外痔切除術（ICD-9-CM-3：49.47）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：3天
時間 | 住院第1天 （急診手術） | 住院第2天 （術後第1天） | 住院第3天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成病歷 □ 手術24小時內完成手術記錄、術後首次病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察術後病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等） □ 完成術後病程記錄 | □ 觀察術後病情 □ 確定符合出院指徵 □ 完成病歷 □ 通知出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普外科護理常規 □ 術前禁食 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 急查血常規、尿常規 □ 急查心電圖、胸片 □ 術前準備（通便灌腸、術前鎮靜、備皮等） □ 抗菌藥物使用 □ 今日急診行血栓性外痔切除術 | 長期醫囑： □ 普外科護理常規 □ 二級護理 □ 半流飲食（創面較大或有肛周縫合切口者，應先禁食1~2天，並限制排便） □ 抗菌藥物使用 □ 坐浴 bid 臨時醫囑： □ 創面滲血較多時，加用止血藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 患者一般狀況資料登記，建立護理記錄 □ 術前準備 □ 術後護理 | ||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
