5 概述
吻合血管的髂骨肌皮瓣遊離移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。 下頜骨腫瘤切除後骨缺損重建的方法很多，最爲常用的是新鮮自體骨移植，尤以髂骨爲佳。髂骨爲面積較大、供骨量較大的扁平骨，是皮質-髓質骨型，髂嵴的前、中、後部都有一定的厚度，並有一定的自然彎曲度，且有豐富的骨松質。它既有較好的承重作用，又易於切削成型而不易影響血供，基本上能滿足下頜骨任何部位骨缺損的修復要求。髂骨的血運豐富，有多條血管可供選作髂骨瓣遊離移植的血管蒂。
傳統骨移植的成活，要依靠周圍軟組織的早期血管化，因而要求受植牀柔軟，無感染並含有健康的血管系統。由於腫瘤合併感染或放射治療後，在局部形成瘢痕組織，可直接影響血運。在這種植牀上植骨，要成活是有困難的。而且，下頜及口底等處惡性腫瘤廣泛切除後，在修復下頜骨缺損的同時，還要修復大面積的軟組織缺損，這也是傳統植骨法難以解決的問題。採用帶蒂複合瓣重建下頜骨，由於移植骨的營養僅通過肌肉附麗或有限的骨膜血供而獲取，加之受蒂的長度及移位方向的制約，只能作近距離的轉移，在技術上的成功率也是比較侷限的。
吻合血管的髂骨肌皮瓣遊離移植，與傳統的單純骨移植和帶蒂復合骨瓣修復下頜骨缺損相比，具有明顯的優越性。它可同時修復軟、硬組織複合性缺損，即使洞穿性大型缺損也可一期完成；不受植牀條件的限制，骨肌皮瓣可依賴自身供血而成活，並能早期經受術後放療；骨肌皮瓣類似骨折的癒合過程，因而癒合快，吸收少；由於吻合血管的骨肌皮瓣依靠骨髓供血，明顯優於骨膜供血，因而其成活率也明顯高於帶蒂復合骨瓣的移植。
髂骨有多條血管供血，根據下頜骨缺損的不同部位和不同的骨缺損量，這裏介紹：第一，吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植的下頜骨重建術；第二，吻合髂腰血管髂支或第4腰動脈前支及旋髂深血管（以下簡稱吻合兩組血管）的髂骨肌皮瓣遊離移植的下頜骨重建術。
旋髂深動脈在腹股溝韌帶上方起源於髂外動脈，或起源於股動脈，起點最高在腹股溝韌帶上方13mm，最低在韌帶下方24mm，半數以上是起源於腹股溝韌帶上方。旋髂深動脈起點處直徑爲2mm左右，在腹股溝韌帶上方，走向髂前上棘方向，在腹股溝區，位於腹橫筋膜與髂筋膜構成的纖維管內，向外上方行走，這段長約5～7cm，但該管的解剖結構不甚明顯。旋髂深動脈抵達髂前上棘下方約1～2cm處，有許多分支，其中有一大分支稱爲腹壁外側動脈，穿過腹內斜肌供應肌肉及腹外側部的皮膚，與髂骨供血無關。旋髂深動脈主幹在髂嵴緣下方1～2cm穿過腹橫筋膜沿着髂嵴內脣下方向後分佈，從髂前上棘開始向後，該段血管長6～9cm，直接分支到髂骨或通過髂肌的肌支抵達髂骨（圖10.4.3.6.6.5-1），在該區域內，旋髂深動脈在距髂前上棘3.2～8.0cm處與髂腰動脈的髂支，第4腰動脈前支吻合。
在髂嵴內脣及內側，可見骨標本有許多小骨孔。在灌注了紅色乳膠的標本中，可見到旋髂深動脈的許多小分支進入這些小骨孔。旋髂深靜脈在動脈的起始部附近有兩條，分別位於動脈的上、下方，稱爲旋髂深靜脈的上支和下支，此2支在匯入髂外靜脈之前，合爲一條粗大的主幹，其外徑有2.0cm左右。
髂腰動脈自髂內動脈發出後，向後上走行，初經閉孔神經與腰骶幹之間，繼而穿過腰大肌深面，至小骨盆入口以上分爲腰支和髂支。髂腰動脈髂支經腰大肌深面向外，出腰大肌外側溝，經腰肌筋膜與髂肌之間行向外上，末端與旋髂深動脈，第4腰動脈前支吻合，併發出分支至髂肌和髂骨內面。該動脈的起始處外徑爲1.4～2.0mm。血管蒂全長爲6.5～8.5cm。它的伴行靜脈80%有2條，並位於動脈的兩側。
第4腰動脈在第4腰椎間孔前方距腰大肌外緣約1cm處分爲前支和後支。前支經腰方肌外側緣斜向外下，由髂嵴後份進入髂骨，循髂骨內脣向前與旋髂深動脈、髂腰動脈髂支吻合。第4腰動脈前支起始處外徑爲1.0～1.8mm，血管蒂全長有4.7～8.7cm，它有兩條靜脈伴行。
由髂前上棘到髂後上棘可供骨的長度平均爲23.3cm，不論是從髂骨內側供血的旋髂深血管，還是從髂骨外側供血的臀上血管深上支，都只能供養髂骨的前2/3。後1/3則由髂腰血管髂支或第4腰動脈前支供養。在廣泛地切除腫瘤，並有慢性感染存在的條件下，下頜骨缺損所需供骨的長度接近或超過14cm者，僅用吻合旋髂深血管或臀上血管深上支進行髂骨肌皮瓣移植，則顯得供血不足。採用吻合兩組血管的髂骨肌皮瓣移植，由於血供更加豐富，其成活率則更高（圖10.4.3.6.6.5-2）。
6 適應症
1.下頜骨及口底惡性腫瘤聯合根治術後，有複合組織缺損，需採用骨肌皮瓣立即修復者。
2.下頜骨放射性骨髓炎、術前放療和受區有慢性感染竈的病人，在行腫瘤切除之後，需行下頜骨重建者。
3.下頜骨腫瘤切除後，有一側下頜骨升支和大部分下頜骨體複合組織缺損者，宜用吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植修復；兩側下頜骨體及頦部複合組織或一側下頜骨升支、體部和頦部缺損者，宜用吻合兩組血管的髂骨肌皮瓣移植修復。
7 禁忌症
1.年老體弱的下頜骨及口底惡性腫瘤病人，因此種手術創傷大而難以承受者。
2.下頜骨及口底惡性腫瘤或放射性骨髓炎有嚴重感染而未得到控制者。
3.因周身疾病，或心、肺、肝、腎之一功能不全而不能耐受全麻手術者。
8 術前準備
1.作好全身檢查，瞭解心、肺、肝、腎的功能，特別是要明確腫瘤是否轉移，以決定能否進行手術。
2.詳細檢查腫瘤侵犯的範圍，預測腫瘤切除後複合組織的缺損量，爲供區手術設計提供依據。
3.全口潔牙並清除腫瘤附近的食物殘渣；預先取模做好帶翼導板；製備相應部位的牙弓夾板，或預備相應部位的齒間小環，爲術後的頜間牽引或結紮固定做好準備。
4.備足量全血。
5.術前1～2d應用抗生素。
10 手術步驟
10.1 1.受區的準備
按無瘤原則切除腫瘤或進行聯合根治手術。解剖出用以接受供區血管吻合的有關動脈和靜脈。根據骨缺損範圍的大小，如供區僅提供一組血管，則受區只遊離出一側的頜外動脈及面前靜脈備吻合；如供區提供兩組血管，則受區要遊離出兩側的頜外動脈、面前靜脈或遊離出一側的頜外動脈、面前靜脈及同側的顳淺動、靜脈，以備吻合。之後，在宿主骨殘端外側造成1.5cm×2cm之新鮮骨創。
10.2 2.供區手術切口
一側下頜骨升支、下頜骨體（含頦部）複合組織缺損者，切取同側的髂骨肌皮瓣；兩側下頜骨體及頦部複合組織缺損者，切取左側或右側的髂骨肌皮瓣均可。將旋髂深動脈自腹股溝韌帶處的起點標誌爲點a，髂前上棘的標誌點爲b，ab連線是骨肌皮瓣的縱軸，皮瓣設計在軸的兩邊，略偏外上方，根據口內軟組織缺損範圍的大小而設計皮瓣切口線（圖10.4.3.6.6.5-3）。沿皮瓣設計線切口，並根據切取髂骨瓣長度的需要，順髂嵴向後延長切口，仔細分離皮瓣。
10.3 3.顯露供區血管蒂
在腹股溝韌帶股動脈跳動處的表面，作垂直切口長6～8cm，切口上1/3於韌帶上方。切開皮膚、皮下組織，暫時切斷腹股溝韌帶，於股動脈及髂外動脈後外方可見旋髂深動脈的起始處；在髂外動脈內側尚可見腹壁下動脈的起點。然後切口向外側延伸，直達髂前上棘區。從腹股溝韌帶上切開腹外、腹內斜肌腱膜及腹橫筋膜，切取包含旋髂深血管在內的腹內斜肌、腹橫肌之血管蒂肌肉，帶蒂肌肉邊寬約3～4cm。向上分離，推開腹膜外脂肪，在腹股溝韌帶上方即可清楚地看見動脈及伴行靜脈的走向（圖10.4.3.6.6.5-4）。如果切取髂骨的長度超過了旋髂深血管供血的範圍，需要有兩組血管供血時，則要將腹橫筋膜、髂筋膜連同腹膜一起推向內上，在骶髂關節平面的腰大肌外側溝顯露髂腰血管髂支（圖10.4.3.6.6.5-5）。當髂腰動脈髂支細小，並被粗大的第4腰動脈前支所代替時，則要選用該血管，它可在髂嵴後份上2cm左右的腰大肌外側緣找到（圖10.4.3.6.6.5-6）。
10.4 4.切取髂骨瓣
根據下頜骨缺損所需要修復的髂骨量而切取髂骨瓣。先在髂嵴外脣下方1cm左右切開髂骨外面的肌肉附着，在保護部分骨膜的情況下，顯露髂骨外側面。在髂骨內側面，保護旋髂深血管或兩組血管及其終末支，在各血管分支的內側切斷肌肉，保留在髂嵴內脣及髂骨內側面附着的肌肉，以保證旋髂深血管或兩組血管進入髂骨的小分支完好無損。用骨刀由髂骨外側皮質骨從前向後、向內鑿取所需大小的骨瓣，依下頜骨缺損大小而決定切取髂骨瓣的長度，其寬度以2.5cm左右爲宜。鑿骨時不可用力太猛，在保護髂嵴內脣及髂骨內側骨膜、肌肉附着的前提下鑿骨，骨刀的深度以剛能鑿透內側皮質骨爲度。將鑿斷的髂骨瓣連同其內側的肌肉及軟組織遊離，於鑿骨線下方約1cm平行切斷髂肌筋膜和髂肌，小心保護旋髂深血管或兩組血管的肌肉血管蒂（圖10.4.3.6.6.5-7）。檢查骨瓣的髓腔、骨膜及周圍軟組織的血液循環情況，待受區準備就緒後，再斷離旋髂深血管或兩組血管蒂。
10.5 5.關閉供區傷口
檢查局部傷口有無活躍出血（如有，應徹底止血），有無神經損傷（如有，應予吻接）。修復腹橫筋膜及腹內、外斜肌，與髂肌筋膜及臀大肌筋膜相縫合。在腹股溝內，將腹外、腹內斜肌與腹股溝韌帶相縫合，以修復切斷的腹股溝韌帶。切取皮瓣後的軟組織創，於兩側皮下進行廣泛的潛行剝離，放置引流條後，通過減張縫合和間斷縫合而關閉皮膚傷口。
10.6 6.髂骨瓣塑形
在離體條件下，根據下頜骨不同部位缺損的需要進行塑形。第一種塑形法：當一側下頜骨升支及同側大部分下頜骨體缺損時，切取同側髂骨瓣，以髂前上棘處之軟骨作爲髁狀突，在相當於下頜角處不完全切斷髂骨瓣，彎折成鈍角而用不鏽鋼絲固定（圖10.4.3.6.6.5-8）；第二種塑形法：當一側下頜骨升支和體部（含頦部）缺損時，切取對側的髂骨瓣，以髂後上棘作爲髁狀突，用髂嵴彎曲度最大處作爲下頜角（圖10.4.3.6.6.5-9）；第三種塑形法：當兩側下頜骨體及頦部缺損時，可切取左側或右側髂骨瓣，切斷外側骨板，不完全切斷內側骨板，向內彎折髂骨瓣，使之成爲馬蹄形（圖10.4.3.6.6.5-10）。重要的是，三種塑形都要使髂骨瓣的內側骨皮質與骨膜、骨膜外軟組織緊密相連。最後，在髂骨瓣兩端的內側各造成一個1.5cm×2cm之骨創。
10.7 7.髂骨肌皮瓣移植與血管吻合
將已遊離的髂骨肌皮瓣移植到複合組織缺損區。首先，用髂區的皮瓣修復口腔的軟組織缺損。然後，將已塑形的髂骨瓣遊離端內側與受區骨殘端外側骨創相貼附，鑽孔，用不鏽鋼絲結紮固定。對於第一種塑形法的複合組織瓣移植，將旋髂深動、靜脈分別與受區的頜外動脈、面前靜脈相吻合。對於第二種塑形法的複合組織瓣移植，則將髂腰動脈髂支及其伴行靜脈或第4腰動脈前支及其伴行靜脈分別與受區的顳淺動、靜脈吻合；又將旋髂深動、靜脈分別與受區同側的頜外動脈、面前靜脈吻合。對於第三種塑形法的複合組織瓣移植，則要將髂骨肌皮瓣所帶的兩組血管分別與受區兩側的頜外動脈、面前靜脈吻合。
10.8 8.縫合受區傷口
受區的口外傷口分頸闊肌、皮下組織及皮膚3層縫合。爲預防傷口內滲血形成血塊壓迫血管吻合處，一般要放置2根負壓引流管，使滲出物得到充分引流。
11 術中注意要點
吻合血管的髂骨肌皮瓣遊離移植下頜骨重建術的關鍵步驟爲髂骨肌皮瓣切取和血管的選擇與吻合。在分離皮瓣時，一定要小心細緻，不損傷供給皮瓣的血管分支，在不影響鑿取髂骨瓣的前提下，儘量少做分離。在顯露血管蒂時，一定要帶有肌肉組織，使之成爲肌肉血管蒂，這樣，既能保護血管，使髂骨內側面所有軟組織連成一片，又能用肌肉組織充填下頜組織缺損區。在髂骨肌皮瓣的切取、塑形及移植的全過程中，一是要注意皮瓣與其下的供血組織相連，謹防脫瓣；二是要保護髂骨瓣內側的軟組織、骨膜，使之與骨瓣緊密相連，以保證血供。在遊離供區與受區的血管蒂時，儘量爭取有足夠的長度，這會給血管吻合帶來諸多的方便；在選擇受區的血管時，要注意質量，如發現放療等原因使所用血管壁變性，則要在同側或對側另選質量好的血管，以供吻合。在吻合血管時，一定要注意吻合的質量，以保證通暢率和提高組織瓣的成活率。另外，在用髂區肌皮瓣修復日內軟組織缺損時，要分三層嚴密縫合，以防涎液滲入植骨區污染傷口，遭致感染。吻合具體步驟見“舌癌切除術及區域性皮瓣和遊離皮瓣舌重建術”。
12 術後處理
吻合血管的髂骨肌皮瓣遊離移植下頜骨重建術術後做如下處理：
2.注意觀察傷口出血情況，保持傷口引流通暢。一般情況下，傷口保持引流72h，特殊情況下，要延長引流管的放置時間，以將傷口內的滲出物徹底引流出來。
3.按顯微外科手術後的要求投給藥物，保持室溫和室內空氣的溼度，嚴密觀察移植皮瓣的顏色，以防血管危象的發生。
4.手術後第2d，將術前準備好的牙弓夾板或齒間小環用以施行頜骨牽引或頜間結紮，使頜間固定制動可靠。術後3～4周拆除頜間固定，用帶翼導板維持正常咬合關係。
5.術後給予鼻飼7～10d，要保證足夠的營養成分和飲食量，不要只寄希望於輸液。與此同時，每天要定時沖洗口腔，保持口腔內環境的清潔。
13 併發症
13.1 1.吻合血管危象
發生血管危象的常見原因有受區術前接受放療後血管質量差；吻合血管的技術操作不熟練；供瓣的靜脈迴流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要認真選擇受區血管質量（含管徑大小的適宜）。一般說來，一側中、上頸部可有2～3對管徑大小相似的動、靜脈可以選擇，特殊情況下，可以在遠離受區的對側去選擇血管。熟練的吻合技術，無損傷的操作，再配合以術後的精心護理，是血管吻合成功的關鍵。一般認爲，骨肌皮瓣出現血管危象後難以挽救，但是，由於本手術的受區和供區血管口徑都相對較粗，血管危象只要早期發現，及時得當的處理，仍有搶救成功的希望。如果採用皮瓣面積較大，最好是在吻合1條動脈的同時，吻合2條靜脈。
13.2 2.受區的感染
受區術前放療致局部軟組織血運差；惡性腫瘤行聯合根治術的手術創傷大、手術時間長；植骨區與口腔內交通；術後傷口滲出物多，未能得到徹底引流等，均可導致感染的發生。受區發生感染後，直接威脅到移植組織瓣的成活。處理這一併發症的關鍵是早期發現，在口外頜下或頦下區建立通暢的引流。對於植骨區與口腔內交通者，要設法關閉口內交通口。有的病例要進行局部刮治，必要時拆除骨縫合的不鏽鋼絲。可以通過口外的引流口用抗生素稀釋液和1%雙氧水交替沖洗。在局部治療的同時，周身加用廣譜抗生素。如此處理，絕大多數病例的移植皮瓣不會壞死，移植的骨瓣也不致取出。
13.3 3.供區的感染
供區發生感染者主要是因爲局部無效腔過大，滲出物未得到徹底引流所致。個別病例由於切取皮瓣面積大，在張力大的情況下強行縫合所致。供區感染的預防是術後加壓包紮，不過早地拔出引流條。一旦發現有感染，首先是建立通暢的引流，通過換藥而愈。
13.4 4.股外側皮神經損傷
股外側皮神經爲大腿外側的感覺神經，來自L2和L3後根，在處理髂骨內、外側時容易損傷該神經，並導致股外側某一區域的永久性麻木。該神經損傷後不會造成運動功能的障礙。在手術過程中，應力求保護之；如不慎切斷後，應立即施行神經的端對端吻合。
13.5 5.術後肺炎
此種手術創傷大、手術長，加之術中的出血和唾液積於口腔內，容易造成誤吸，致使術後發生肺炎。預防術後肺炎發生的措施是：①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。