4 疾病概述
舌癌是最常見的口腔癌,男性多於女性。舌癌多數爲鱗癌,尤其在舌前2/3部位,腺癌較少見,多位於舌根部,舌根部有時也可發生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多發生於舌緣,其次爲舌尖、舌背及舌根等處,常爲潰瘍型或浸潤型。一般惡性程度較高,生長快,浸潤性較強,常波及舌肌,致使舌運動受限,使說話、進食及吞嚥均發生困難。舌癌向後可以侵犯舌齶弓及扁桃體,晚期舌癌可蔓延至口底及頜骨,使全舌固定。
發生繼發感染或舌根部癌腫常發生劇烈疼痛,並放射至同側頭面部。因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環,並且舌的機械運動頻繁,因此舌癌轉移較早且轉移機率較高。舌背或越過舌體中線的舌癌可以向對側頸淋巴結轉移;舌前部的癌多向頜下及頸深淋巴結上、中羣轉移;舌尖部癌可以轉移至頦下或直接至頸深中羣淋巴結,舌根部的癌不僅轉移到頜下或頸深淋巴結,還可能向莖突後及咽後部的淋巴轉移。舌癌還可發生遠處轉移,一般多轉移至肺部。
5 疾病描述
舌癌是最常見的口腔癌。據上海第二醫科大學附屬第九人民醫院1954-1990年所收治的1751例口腔癌的統計資料,舌癌551例(31.6%),居首位。舌癌85%以上發生在舌體,且多數發生在舌中1/3側緣部,大多數爲鱗狀細胞癌;少數爲腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。
6 症狀體徵
舌癌早期可表現爲潰瘍、外生與侵潤3種類型。有的病例的第一症狀僅爲舌痛,有時可反射至顳部或耳部。外生型可來自乳頭狀瘤惡變。侵潤型表面可無突起或潰瘍,最易延誤病情,患者常不能早期發現。
舌癌常表現爲潰瘍及侵潤同時存在,伴有自發性疼痛和程度不同的舌運動障礙。舌頭癌晚期可直接超越中線或侵犯口底,以及侵潤下頜骨舌側骨膜、骨板或骨質。向後則可延及舌根或咽前柱和咽側壁,此時舌運動可嚴重受限、固定,涎液增多外溢,而不能自控,進食、吞嚥、言語均感困難。疼痛劇烈,可反射至半側頭部。舌癌的淋巴結轉移率較高,通常爲40%左右。轉移部位以頸深上淋巴結羣最多。舌癌至晚期,可發生肺部轉移或其他部位的遠處轉移。
舌癌(包括舌體與舌根)的最新tnm分期方案。摘自國示抗癌聯盟(uicc)與美國抗癌協會(ajcc)一致採用,1987年1月1日開始執行的頭頸部腫瘤tnm分期。
原發癌(t)的分期
t1s=原位癌。
t1=腫瘤最大直徑2cm或以下。
t2=腫瘤最大直徑大於2cm,但不超過4cm。
t3=腫瘤最大直徑大於4cm。
t4=腫瘤(不論大小)侵犯鄰近結構,例如侵入骨皮質、舌的深部肌肉(舌外肌)、上頜竇、皮膚。
n2=同側單個淋巴結轉移,最大直徑大於3cm,但小於6cm;或同側多個淋巴結轉移,但最大直徑無一大於6cm者;或兩側、或對側淋巴結轉移,但最大直徑無一大於6cm者。
n2a=同側單個淋巴結轉移,最大直徑大於3cm,但小於6cm。
遠轉移(m)的分期
m0=無明顯遠處轉移。
m1=有遠處轉移。
tnm=臨牀分期
0期 tisn0m0
Ⅰ期 t1n0m0
Ⅱ期 t2n0m0
Ⅲ期 t3n0m0;t1-3n1m0
Ⅳ期 t4n0-1m0;t1-4n2-3m0;t1-4n0-3m1
7 診斷檢查
舌癌的診斷一般比較容易,但對早期舌癌,特別是侵潤型要提高警惕。觸診對舌癌的診斷比望診尤爲重要。爲了明確診斷應進行活檢。據我國的資料,以手術爲主的治療,3、5年生存率一般在60%以上;T1病例可達90%以上。
8 治療方案
8.1 原發竈的處理
早期高分化的舌癌可考慮放療、單純手術切除或冷凍治療。晚期舌癌應採用綜合治療,根據不同條件採用放療加手術或三聯(化療、手術、放療)或四聯(三聯加中醫中藥或免疫治療)療法。
8.1.1 1、放射治療
可以用作對晚期舌癌病例術前、術後的輔助治療。
8.1.1.1 適應證
舌癌的放射治療適用於:
1.根治性放射治療 舌前部無口底受侵的T1、T2病變。
2.術前或術後放射治療 T2晚、T3和部分T4患者,可行術前或術後放射治療。
3.姑息性放射治療 晚期病變、無手術指徵、有手術禁忌證或拒絕手術的晚期患者可考慮姑息性放射治療或聯合化療等治療方法。
8.1.1.2 禁忌證
1.全身情況差或伴有其他臟器的功能障礙者。
8.1.1.3 準備
1.術前向患者說明治療的目的和治療效果,交待注意事項,以獲得病人的積極配合。
2.術前用生理鹽水清潔口腔,每日3次,口腔感染嚴重,應延期治療。
4.術晨應禁食,有假牙應取出,插鼻飼管。
5.備齊搶救藥品和器械。
6.組織間插植近距離治療術前肌注杜冷丁50~100mg,精神過度緊張者可適當給予鎮靜劑。
8.1.1.4 方法
1.放射源選擇 舌原發竈放射治療,選用60Co γ射線、高能X射線或相應能量電子線。
2.照射範圍 在CT模擬或X線模擬下定位,照射野包括舌體病變,頦下、下頜下和上頸淋巴結;中、下頸區及鎖骨上區淋巴結可考慮做預防性照射。
3.劑量
(1)術前:腫瘤劑量(DT)爲45~55Gy,休息2~4周後手術。
(2)術後放射治療:腫瘤劑量爲50~60Gy,於手術後2~4周進行,若腫瘤殘存,可酌情加量。
(3)單純體外放射治療:計劃靶區大野照射腫瘤劑量(DT)50Gy左右以後,視腫瘤退縮情況追加劑量15~30Gy。
(4)早期舌活動部癌:可以採用體外放射或外放射加組織間插植近距離治療,插植一般在體外放射治療DT 40~50Gy,4~5周,組織間劑量20~35Gy,分次照射。
(5)頸淋巴結陽性者:可考慮頸清掃術,或放射治療加手術治療。
8.1.1.5 注意事項
2.治療期間要補液抗炎及止痛治療。
3.常測體溫,如有發燒嚴重,應撤除插植針,停止放射治療。
4.照射劑量結束時,取出施源管,局部要壓迫止血幷包扎處理,清點插植針及釦子,清潔消毒後回收保管。
5.治療後仍需繼續觀察,清潔口腔,直至創口全部癒合,鼓勵多進食。
6.做好出院指導。指導自我檢查的知識及說明定期檢查的重要性。
8.1.2 2、手術治療
是治療舌癌的主要手段。T1的病例可作距病竈外1cm以上的楔狀切除,直接縫合;T2-T4病例應行半舌切除直至全舌切除。爲咀嚼和語言的重要器官,舌缺損1/2以上時應行同期再造術。
8.1.3 3、化學治療
8.2 轉移竈的處理
由於舌癌的轉移率較高,故出T1病例外,其他均應考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術;對臨牀淋巴結陽性的患者,應同期行治療性頸淋巴清掃術。