7 概述
急性化膿性心包炎爲致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常爲金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilus influenza）等。較少見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌等。其他病原體如阿米巴原蟲、放線菌、球孢子菌等亦可引起。在我國則以金黃色葡萄球菌引起者較爲多見。化膿性心包炎的感染途徑有：①鄰近器官感染的擴散，如肺炎、膿胸、膈下感染或肝膿腫蔓延至心包，以肺部感染直接擴散至心包者爲常見；②血源性感染如化膿性骨髓炎、腦膜炎、化膿性關節炎、中耳炎及膿毒敗血症經血源播散至心包。
心包遭受急性感染後，漿膜層充血水腫，大量白細胞浸潤及漿液纖維素滲出，積聚在心包腔內。由於心包爲纖維結締組織構成，其伸展度有限。當炎性滲出液增長過速，可使心包腔內壓力驟然增加，壓迫心臟，尤其是右心繫統，使其舒張受阻，回心血流受阻，心排血量減少，血壓下降，造成心臟壓塞。若不及時穿刺或引流減壓，則可迅速危及患者生命。如在急性期治療不當，病程遷延，則可能導致慢性縮窄性心包炎。
8 適應證
化膿性心包炎經確診均應作心包切開引流術，不宜拖延。心包腔積膿增長迅速或膿液黏稠，心包穿刺無效，病人持續有膿毒血癥或心臟壓塞者，均應迅速行心包切開引流術。常用的手術徑路有胸骨劍突下徑路及胸骨旁肋牀徑路。
9 術前準備
1.抗感染治療。
2.全身支持療法，糾正貧血、低血漿蛋白和電解質紊亂等，給予高蛋白飲食，少量輸血或白蛋白，以改善全身情況。並維持電解質平衡。
11 手術步驟
11.1 劍突下心包切開引流術
（1）在劍突下2cm處的上腹部做長約4～5cm之橫行皮膚切口（圖6.5.2-1）。
（2）切開腹直肌前鞘。
（3）全部摘除胸骨劍突。
（4）鈍性分離與膈肌有纖維連續的腹橫筋膜（圖6.5.2-2）。
（5）顯露心包膈面，穿刺心包抽得膿液後（圖6.5.2-3），橫行切開心包（圖6.5.2-4），放出膿液，切除一塊心包，並將切緣縫於皮下，以利引流（圖6.5.2-5）。本法的優點爲不須過多分離組織，創傷小，且不進入胸、腹腔，適用於危重病人。
11.2 胸骨旁心包切開引流術
實踐證明傳統的心包切開引流方法弊端較大，本手術方法已證明優於傳統方法。
2.切口 沿左第5肋軟骨作5cm橫切口，切除肋軟骨約4cm，自肋牀進入心前區。若有胸膜覆蓋，應將其向左推開[圖1-1]。
1-1 沿左第4肋軟骨切口
3.作心包牽引線 將心包前的疏鬆結締組織推開，顯露出水腫增厚的心包，在心包前壁作兩個牽引線。
5.切開心包 在牽引線間切開心包，立即將吸引器伸入心包腔內吸引膿液，以免溢出。吸盡膿液後用手指伸入心包內，向四周探查，分開所有纖維素隔，剝離附着於心包或心表的纖維素塊，並將其掏出。
6.切除部分心包 在不擴大胸壁切口的條件下，儘可能將前壁的心包切除（用電刀切可同時止血，如不用電刀，則應將心包血管縫扎），下緣應將前壁心包完全切掉達膈肌處，使心包腔與前縱隔自由交通，沒有阻隔。
7.置引流管 於前縱隔置一軟膠皮引流管，管內徑不小於0.8cm，剪1～2個側孔，於劍突與左肋弓間切一小口後拉出。注意引流管不是放在心包腔內，而是放在與心包自由交通的前縱隔內，以免刺激心臟[圖1-2～3]。
1-2 經左肋弓下戳口置引流管
1-3 引流管位置
8.縫合切口 縫合引流口後用結紮線固定引流管。將切口分兩層縫合，即肌肉爲一層，皮下組織與皮膚爲另一層。縫合肌肉後要徹底沖洗傷口最後再縫合皮膚。