10 病理生理
癌腫含有鱗形細胞癌和腺癌成分，即雙向分化的上皮性癌。它來源於前庭大腺或一穴肛胚胎性組織。鏡下見鱗形上皮癌和腺上皮癌的細胞以及尚處於兩者之間的中間型。鱗形上皮癌細胞可爲分化低的梭形細胞。腺上皮細胞含有黏液，PAS 和黏液卡紅反應陽性。電鏡下可見部分細胞含糖原；部分有微絨毛的細胞含黏液泡。鏡下除鱗、腺成分外尚有移行細胞成分，後者可以前庭大腺、一穴肛或泌尿生殖竇殘留幼稚組織向泌尿或腸上皮分化來解釋。
13 治療方案
1.外陰腺鱗癌治療原則
(1)手術方案的選擇必須個體化：癌有早期和晚期的區別，也有因癌瘤組織的各種生物學行爲的不同而病情有區別。有一些病例不必作淋巴結切除術，或是僅需作單側切除，有些病例則必須作雙側淋巴結切除。有關外陰癌的局部情況，有些僅需要作半側外陰切除，或前半外陰或後半外陰切除，而有些又必須做全外陰切除，不應千篇一律地使用傳統的外陰全根治術及淋巴結清掃術。
確定手術方案前，可按與淋巴結轉移有關的高危因素將患者列爲高危組或低危組以便採用相應的合理治療方案。
①有下列情況均列入高危組：
B.癌竈浸潤深度＞5mm。
C.腫瘤分化程度爲G3。
②符合下列條件者列入低危組：
B.癌瘤分化程度G1且浸潤深度≤5mm，或分化程度爲G2 而浸潤深度≤2mm。
爲了了解以上情況，必須在手術治療前將癌竈做局部切除，以便進行全面詳細的病理組織學檢查作爲劃分高危組或低危組的依據。如果癌竈≤4cm，做腫瘤局部切除一般沒有困難。如果腫瘤過大或浸潤過廣，則可考慮在癌竈的多處取大塊活檢。如果癌竈很小，局部切除不但可做診斷，也許可以同時達到治療的目的。
(2)外陰部手術範圍的選擇：外陰癌低危組的病例，手術如果有復發，其復發多侷限在原來癌竈部位的附近組織。除非是多發性癌竈，或是多年以後新發生的另一癌竈，否則其復發癌絕大多數是在原發竈的同側。因此，在手術前經多處活檢排除了多竈性癌以後， 手術治療不必做全外陰根治術(Radicalvulvectomy)，可進行部分外陰根治切除(Radical local excision)。切除範圍包括癌竈外周2～3cm 寬的外觀正常的皮膚和皮下脂肪組織。對於內周邊的組織，則在至少切除1cm 以上的正常組織的原則下不傷及尿道或肛門。如果癌竈緊臨尿道或肛門，則損傷常不可避免。爲此根據具體情況，或是進行更大的手術，切除一部分尿道或肛門，或是選擇手術前及手術後輔助放射療法的綜合治療而縮小對尿道或肛門的切除範圍。對會陰體部位的中線型癌竈，可作部分外陰根治而不包括陰蒂。在不影響療效的前提下儘可能保留陰蒂是一個應當重視的原則。但如果癌竈在陰蒂部位或其附近，當然應該切除陰蒂。
對於高危組的外陰癌，外陰病竈的處理仍以全外陰根治術爲宜。但對一些年輕患者，爲了照顧外陰的外形及心理影響，或是老年患者，爲了避免過大手術造成的併發症，仍可考慮部分外陰根治切除，並附加術前或術後的放射療法。以各種改良的外陰根治術即部分性外陰根治術代替傳統的全外陰根治術是否會影響治療效果，是大家所顧慮的問題。Hoffman 在這方面進行了分析研究，即以兩組各45 例在腫瘤部位及臨牀分期方面很近似的外陰癌進行比較，兩組都不包括浸潤深度＜1mm 的病例，一組採用傳統的全外陰根治術，另一組則進行部分性外陰根治術。結果部分性外陰根治術的治療效果並不比全外陰根治術差。Ruledge 也曾對臨牀Ⅰ期、Ⅱ期病例分兩組進行了類似的分析比較，也獲得了同樣的結論。所以，近年來，以部分性外陰根治術取代全外陰根治術已成爲必然的趨勢。
以部分外陰根治術代替全外陰根治術，必須保證局部的病竈切除很徹底。不能因爲縮小了範圍而殘留下少量癌竈，影響治療效果。因此切下的外陰標本，包括皮膚及皮下深層組織，必須在邊緣多做切片，進行細緻的病理檢查。如果發現有殘留的癌細胞，則應再次手術或放射治療。
(3)淋巴結切除範圍的選擇：
①免行淋巴結切除術：雖然已有臨牀實踐證明大量腫瘤浸潤深度≥1mm 但＜5mm 的低危組病例中，極少淋巴結轉移，所以，可以免行淋巴結切除的手術。
②單側腹股溝淋巴結切除：腫瘤浸潤深度＞1mm 但＜5mm 的低危病例，若有淋巴結轉移，多發生在同側，所以，可以行同側的單側腹股溝淋巴結切除。早在1979 年，DiSaia 就提出先切除淺腹溝淋巴結，送病理冰凍切片檢查，如若(－)，則可免去深層淋巴結切除。如若(＋)，再作深腹股溝及對側淋巴結切除。1997年DiSaia 再一次報道了他20 年的經驗，他應用這種處理方案，已治療了超過100 例的患者，沒有一例在腹股溝出現淋巴結復發。這種先行淺層單側切除，再決定是否行深層及對側切除的方案，在應用時，要注意病人的選擇，必須是屬於低危組病例，而且，病竈部位是在大陰脣，因爲小陰脣以及其他中線型癌竈的淋巴引流是通向雙側。淺層淋巴結是否有轉移，還必須有冰凍切片檢查的證明。可是，淺層淋巴結有多達4～25 個(平均8 個)，而據Sedlsi112 例淺表外陰癌有腹股溝淋巴結轉移者，在50%的患者，轉移累及一個淋巴結，如果手術時的冰凍切片檢查不細緻，會有遺漏(＋)淋巴結的可能。因此，近年來，又有些有關區域淋巴引流的前哨崗(sentinel node)淋巴結的研究，即以手術中isosulfan 藍色染料注射或核素淋巴掃描技術檢測出前哨崗淋巴結，即區域淋巴引流的第一站淋巴結。將前哨崗淋巴結送病理冰凍切片檢查，可以減少(＋)淋巴結的遺漏，對淋巴結切除範圍的改進有很大助益。
③完全性腹股溝淋巴結切除：完全性腹股溝淋巴結切除，即淺腹股溝淋巴結及深腹股溝淋巴結同時切除。一般稱爲鼠鼷股淋巴結切除，傳統的手術方法是將寬筋膜表面的淺腹股溝淋巴結切除以後，繼之須要切除一部分寬筋膜，暴露遊離股動脈及股靜脈，並剝除二者之間及其附近的脂肪組織和淋巴結。創面較大，甚至形成一空腔，因皮膚血運不好，或皮下有無效腔和積液，影響傷口癒合，故術後傷口裂開的併發症多，晚期尚有下肢水腫的困擾，造成患者極大負擔。自從Borgno 根據屍檢腹股溝淋巴結的解剖結果，提出僅僅在股靜脈內側有深腹股溝淋巴結的看法以後，不少作者縮小了深層淋巴結切除時的手術解剖範圍，即僅僅暴露股靜脈而剝除其內側的淋巴結，這樣，不但手術範圍小，也減少術後傷口裂開及晚期下肢淋巴水腫的併發症。
如果術後保留大隱靜脈不與結紮，也可大大減少術後近期或遠期併發症，如蜂窩組織炎及下肢淋巴水腫等。
④盆腔內淋巴結的處理，近年來已有比較一致的看法，認爲腹股溝淋巴結轉移陰性者很少有盆腔內淋巴結轉移。而腹股溝淋巴結轉移陽性者經手術後附加放射治療，其存活率與進行盆腔淋巴結清掃手術比較相差無幾。所以盆腔內淋巴結清掃術對患者並無助益。近年來的傾向認爲不再作爲手術範圍選擇之列。
(4)放射療法的應用：近年來，由於放射設備及治療技術的改進，放射治療對其治療也受到重視。對外陰部的原發竈，放療一般不作爲根治性治療方法，而只用作與手術綜合治療的一種手段。對病變較大、浸潤較深、病變累及尿道口或肛門口及其鄰近組織，施以術前放療，可使病變縮小，增加病變邊緣部位手術的徹底性，並有可能保留尿道及肛門。術前放療一般採用60Co2 或加速器對準病竈垂直照射，對病竈外突較大者亦可採用切線照射，應用此技術時，照射擺位時應將腫瘤基底切入，並注意不要包括太多的外陰組織，以減少外陰放射反應。劑量一般給予30Gy/3～4 周。照射期間應注意外陰清潔、乾燥，減少局部感染，反應明顯即暫停治療。完成治療後休息兩週再行手術。對手術邊緣未切淨或腫瘤切緣離切口太近，可行術後照射，局部仍可予20～30Gy/3～4 周。對疑有尿道口腫瘤侵犯而未行切除病例，術後可用180～220kV X 線體腔管治療，管直徑爲2～3cm，直接對準尿道口部治療。局部劑量可先給40Gy/4 周，此時病人會感到尿道口疼痛，可休息2 周，症狀好轉後再行照射，部分病例可繼續增加20Gy/2 周，總劑量能達60Gy。治療可每週5 次，或3 次，亦可採用加速器治療，但也往往無法＜4×4cm2，因而包括部分外陰皮膚，治療時視局部反應調整上述劑量。對於陰道受累的病例，可採用陰道圓柱形容器(陰道塞子)進行後裝治療，塞子直徑一般1.5～2.5cm，陰道受累部基底術前、術後均可給20Gy，分3 次照射，2 周內完成。
外陰部腫瘤的直接組織間插植，無疑有優點，雖然國內有的單位已開始採用此法，但尚需積累經驗。
關於淋巴引流區的放射治療，自60Co 用於臨牀，也受到注意。對於一些不作淋巴清掃的病例，可以在進行活檢之後，做淋巴引流區照射。照射採用左右二個腹股溝野，野中軸相當於腹股溝韌帶。上下界平行於該韌帶，內側達恥骨結節，野大小(8～12)cm×(12～14)cm，採用60Co 照射時，可予60Gy/6 周，採用加速器照射，則先採用高能X 線束照射，完成40Gy/4 周後，再改用B 線照射，B 線給予20Gy/2 周。對需要照射盆腔淋巴區的病例，可將上野邊緣適當上調，並在完成腹股溝照射之後，利用盆腔二個矩形後野追加照射，野爲(6～8)cm×(14～15)cm，盆腔中點劑量10Gy/2 周。對於行淋巴清掃而又有淋巴轉移者，再行放療似乎沒有多大好處，某些併發症如下肢循環障礙所造成的水腫肯定會增加。
(5)放療、化療綜合治療：對晚期外陰癌同時採用放療與化療的綜合治療，近年來已有多篇報道，少數是作爲主要治療方法，多數是作爲手術前的治療，都獲得較爲滿意的效果，緩解率90%～94%，完全緩解率42%～78%。外陰腺鱗癌對抗癌藥物敏感性差，採用順鉑(DDP)、博萊黴素和達卡巴嗪(氮烯咪胺)有一定療效，可作爲手術的輔助療法。當盆腔淋巴結已有轉移時，可做動脈化療。
有些病例在綜合治療後進行手術，手術切下的標本，已無殘存癌。所以，放療化療綜合治療已經不僅僅是起到一些暫時緩解的姑息作用，而是對於手術治療可以起到積極的效果。放療腫瘤量40～65Gy，在放療開始的第1 周或第2 周就開始用化療，化療所用藥物大多數都是用氟尿嘧啶(5-Fu)和順鉑聯合化療，4 天爲1 個療程，共用2 個療程相隔28 天。氟尿嘧啶(5-Fu)：1g(㎡?24hrs)持續靜脈點滴4 天或5 天。順鉑：100mg/㎡靜脈注射第1 天或第2 天[或50mg/(m2?d)第1 天及第2 天]。
2.復發癌的治療
(1)2 年以內復發者預後較差，超過2 年復發者預後較好，且復發竈多在外陰部位。
(2)復發部位是影響預後的最主要的因素，單純外陰部位復發者，經治療後的存活率爲62%～79%。腹股溝或外陰以外的其他部位復發者的存活率僅爲0%～12%。
(3)單純外陰部位復發者，經大塊局部切除有較好的存活率，可達51%～60%左右，而其他部位(腹股溝、盆腔內或肺等)的復發，雖經各種治療，預後仍很差。
17 特別提示
按照腫瘤的叄級預防做好防治工作。