5 概述
乳糜尿是由於淋巴系統病變導致淋巴液迴流障礙，引起淋巴管內壓力增高，使淋巴管與泌尿道之間形成通道，淋巴管內的乳糜液流入泌尿道，從尿中排出，尿呈乳白色或奶酪樣稱乳糜尿，由於乳糜尿常伴有血尿，稱爲乳糜血尿。
乳糜尿可分爲寄生蟲性和非寄生蟲性兩類。寄生蟲性乳糜尿常由絲蟲病所引起，國內大多數由斑氏絲蟲感染所致。斑氏絲蟲侵入人體後，寄生於人體深部淋巴系統（腹膜後及盆腔淋巴系統），成蟲的機械性損傷和炎症性損傷，破壞了乳糜池及腰、腸總淋巴幹附近中心部位的淋巴管壁及瓣膜，這些病理變化影響淋巴管彈性及淋巴液流速，喪失有效控制淋巴管內壓力及淋巴液向心流動，使淋巴引流遲緩、瀦留，管內壓力增加，反流墜積，造成淋巴乳糜液的動力學改變，反流進入腎淋巴管，經腎乳頭附近破裂口流出與尿液混合，形成乳糜尿。因腎盞穹隆最爲脆弱，腎實質淋巴受周圍組織支持最少，因此腎盂淋巴瘻最常見。除絲蟲外，包蟲、瘧原蟲、鉤蟲、滴蟲亦可引起乳糜尿。非寄生蟲性疾病如腫瘤壓迫、結核、胸腹創傷、手術損傷、先天性或原發性淋巴系統疾病也可引起乳糜尿。
乳糜尿發作期間膀胱鏡檢查可見到乳糜液自輸尿管口噴出，可分別收集兩側腎盂尿行乙醚試驗，逆行腎盂造影可見到腎盂淋巴迴流徵。淋巴造影是診斷乳糜尿的重要手段，能顯示病變範圍及是否有淋巴瘻存在，有助於選擇手術治療方法，有利於觀察淋巴結病理變化情況。值得提出的是，國內淋巴造影結果發現胸導管、乳糜池、腰髂淋巴管未見梗阻，臨牀上行腎蒂淋巴管結紮並不導致對側乳糜尿的發生或加重，否定了絲蟲病乳糜尿的淋巴管阻塞學說。
乳糜尿的治療，早期病例，症狀不嚴重者，可用非手術治療，包括臥牀休息，忌脂肪含量高的食物，服用中藥、抗絲蟲藥及消炎藥物及1%～2%硝酸銀溶液腎盂灌洗等，有一定療效，但易復發。對嚴重病例，經非手術治療無效者則可採用手術治療，常用的手術方法有腎蒂淋巴管結紮術、精索淋巴管-靜脈吻合術、腹股溝淋巴結-腹壁淺靜脈吻合術等。在外科手術前宜行淋巴管造影檢查，藉以決定手術方案。
腎蒂淋巴管結紮術是目前治療乳糜尿應用較廣、療效肯定的方法。腎臟的淋巴迴流可分爲3組：腎周脂肪、腎包膜和腎實質。3組淋巴在腎門處匯合成數支主幹，然後經腰幹迴流。因此，在腎蒂處結紮淋巴管阻斷了3組通道，對改善淋巴系動力學障礙起到較好的作用。腎蒂的解剖結構見下圖（圖7.2.10.1-1）。
8 術前準備
1.術前應做膀胱鏡檢查或淋巴造影，確定乳糜尿的來源；若爲雙側乳糜尿者，瞭解哪一側嚴重，先做較嚴重的一側。單側病變，只病變側施行手術。術前服用1～2療程抗絲蟲藥。
2.改善全身情況，採用高蛋白、低脂肪飲食。
10 手術步驟
10.1 1.切口及顯露腎臟
採用腰部切口。根據腎臟位置的高低，取第12肋下切口或第12肋骨切除切口。逐層切開皮膚、皮下、肌層、腰背筋膜，切開腎周筋膜，顯露腎臟。注意不要傷及腹膜及胸膜，若有損傷及時處理。
10.2 2.切斷結紮腎蒂周圍淋巴管
顯露腎臟後，將腎周組織作適當遊離，要求充分顯露腎蒂。小心檢查腎蒂及附近淋巴管擴張情況，將腎蒂、腎盂、輸尿管上段周圍的淋巴管及疏鬆組織徹底分離、鉗夾後切斷、結紮。尤其要注意腎動、靜脈間的淋巴管切斷結紮（圖7.2.10.1-2）。動脈外膜亦予以剝離，動靜脈間以靜脈鉤提起，徹底清理，不留任何纖維組織。一般要求清理腎蒂動靜脈主幹周圍結締組織達2cm的範圍。輸尿管上段2cm內之粘連也一併剝離，所有淋巴管均需一一切斷結紮。對有異位血管者也應按處理腎蒂血管主幹周圍淋巴管相同的方法徹底清理。
10.3 3.根據情況加行腰幹淋巴管精索（卵巢）靜脈吻合術
方法是在顯露腎蒂後，於腎蒂內後方或精索（卵巢）血管附近小心檢查，找出1條粗大的淋巴管，將其分離，注意不要損傷管壁，切斷淋巴管，分清有乳糜液或血性乳糜液流出的近側端，用小血管夾暫時將淋巴管夾住，遠端用絲線結紮。遊離精索（卵巢）靜脈，於距離下腔靜脈（右）或腎靜脈（左）入口6～8cm處切斷精索（卵巢）靜脈，近心端靜脈用肝素等滲鹽水沖洗，防止凝血塊阻塞靜脈；然後用血管夾夾持，靜脈周圍作適當遊離。分離和處理靜脈時，勿損傷其內膜。靜脈遠心端用絲線結紮。用7-0無損傷線將淋巴管與精索（卵巢）靜脈行對端吻合或端側吻合。用間斷外翻縫合（圖7.2.10.1-3）。爲保證手術成功，多需應用手術顯微鏡下操作。吻合完成後，放開小血管夾，即可見到淋巴管內的液體流經吻合口，使靜脈充盈，用脂肪組織覆蓋吻合口。完成腎蒂淋巴管結紮及腰幹淋巴管精索（卵巢）靜脈吻合術後，將腎臟作適當固定。
10.4 4.逐層縫合切口
腎周無需放置引流。