強直性脊柱炎後凸畸形臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史及體格檢查

□     上級醫師查房

□     初步的診斷和治療方案

□     完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□     開檢查單

□     完成必要的相關科室會診

□     上級醫師查房與手術前評估

□     確定診斷和手術方案

□     完成上級醫師查房記錄

□     完善術前檢查項目

□     收集檢查結果並評估病情

□     請相關科室會診

□     上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□     完成上級醫師查房記錄等

□     向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□     麻醉醫師查房並與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□     完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    血常規、血型、尿常規

□    凝血功能

□    電解質、肝腎功能

□    ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27

□    感染性疾病篩查

□    胸部X線檢查、心電圖、肺功能、

□    站立位全脊柱正側位像、胸腰椎正側位片

□    根據病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血氣分析、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查

□    鎮痛等對症處理

□    呼吸功能鍛鍊

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

術前醫囑：

□    明日在全身麻醉下行脊柱後凸矯形、內固定、植骨融合

□    術前禁食水

□    術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥

□    一次性導尿包術中用

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    其他特殊醫囑

□  必要時術中帶激素

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□    觀察心肺功能、勞動耐力

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□    心理和生活護理

□    指導呼吸功能鍛鍊

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

□    術前指導術中喚醒及患者相關配合事宜

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2～4天

（手術日）

住院第5天

（術後第1日）

住院第6天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     手術

□     向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□     術者完成手術記錄

□     完成術後病程

□     上級醫師查房

□     麻醉醫師查房

□     觀察有無術後併發症並做相應處理，觀察下肢運動、感覺

□     上級醫師查房

□     完成常規病程記錄

□     觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□     觀察下肢運動、感覺

□     上級醫師查房

□     完成病程記錄

□     拔除引流管，傷口換藥

□     指導患者功能鍛鍊

□   指導患者坐起（根據病情）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     軸線翻身

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

□     術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□     今日在全身麻醉下行後凸矯形+內固定+植骨融合術

□     心電監護、吸氧（根據病情需要）

□     補液

□     胃黏膜保護劑（必要時）

□     鎮吐、鎮痛等對症處理（必要時）

□     急查血常規

□   輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     軸線翻身

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

□     術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□     複查血常規

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（根據病情需要）

□   鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     軸線翻身

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

□     術後激素預防脊髓水腫（必要時）

臨時醫囑：

□     複查血常規（必要時）

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□     換藥，拔引流管

□     拔尿管（根據病情）

□     鎮痛等對症處理

主要護理工作

□     觀察患者病情變化並及時報告醫師

□     術後心理與生活護理

□     指導術後患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□     術後心理與生活護理

□     指導術後患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情變化

□     術後心理與生活護理

□     指導術後患者功能鍛鍊

□     指導正確的翻身及坐起方法

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7天

（術後第3日）

住院第8天

（術後第4日）

住院第9～15天

（術後第5～11日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     複查術後全脊柱X片（根據患者情況）

□     定做術後支具（必要時）

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     指導正確使用支具

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院

□     出院前複查ESR、CRP

□     完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□     向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□     鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規、尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□     鎮痛等對症處理

□     拍術後片

出院醫囑：

□     出院帶藥

□         天后拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間）

□     3個月後門診複查

□     不適隨診

□     繼續強直性脊柱炎治療

主要

護理

工作

□     觀察患者病情變化

□     術後心理與生活護理

□     指導患者功能鍛鍊

□     觀察患者病情變化

□     指導患者功能鍛鍊

□     術後心理和生活護理

□     指導患者辦理出院手續

□     出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名