6 適應症
米勒德雙側脣裂修復法有兩種術式,即第一法和第二法。第一法實際上是米勒德單側脣裂修復法(旋轉推進法)應用於雙側脣裂修復的一種手術方法。它適合於雙側Ⅱ度脣裂(第二類雙側脣裂)的修復,而不甚適合雙側Ⅲ度脣裂(第一類雙側脣裂)的修復。第二法適合於雙側Ⅲ度脣裂的修復。本節重點介紹第一法。手術分兩期完成。
7 術前準備
1.入院前需瞭解並改正不良的飲食和睡眠習慣。入院後3d內需瞭解其是否有呼吸道感染或其他傳染病,並作局部和全身檢查,包括心、肺情況、營養狀況和體重。局部有無溼疹、糜爛、癤腫等。應作胸透檢查,着重觀察有無先天性心臟病和胸腺肥大。還應作血常規檢查,血紅蛋白、白細胞、出凝血時間都應在正常範圍,否則應查明原因,給予治療,待其恢復後才能進行手術。
2.術前需拍攝正面、側面和正面後仰位的頭像,以記錄鼻脣畸形情況。
3.術前3d應開始並堅持練習用湯匙喂流質食物或母乳,以便術後能完全適應這種進食方法,避免術後因飢餓引起病兒哭鬧,造成手術區張力增高。
4.術前1d應作皮膚準備,抗生素的皮試,必要時配血作好輸血準備。
5.術前6h禁食。若病兒因飢餓而哭鬧,可於術前3~4h口服10%葡萄糖100ml。術前30min注射阿托品類止涎劑和鎮靜劑。
6.術前備好減張用的金屬脣弓或鋼絲鉛丸等。
8 麻醉和體位
脣裂手術的麻醉方法較多,但可歸納爲局部麻醉和全身麻醉兩類。較大的兒童和成人可在局部麻醉下施行手術;對嬰幼兒則採用全身麻醉。這時應以安全和確保呼吸道通暢爲原則。近年來多用γ-羥基丁酸鈉、硫賁妥鈉作基礎麻醉,另加眶下神經傳導阻滯麻醉,或者氯胺酮加眶下神經傳導阻滯麻醉的方法,皆可取得較好的效果。也可在氣管內插管(通過口腔插管)在全麻下進行手術。
9 手術步驟
9.1 1.米勒德法第一法
(1)第一期手術的手術方法與步驟如下:
①設計:首先在手術側前脣部定a點,一般a點定在鼻小柱基部;再在人中切跡處定b點,同時找出脣峯點即c點。其次,在外側脣部定d點,一般d點位於手術側鼻翼基部;繼而找出手術側外側脣脣峯點即c’點。b’點爲紅脣瓣的端部。e點則爲外側脣三角形組織瓣的頂點。最後,分別連接a—c—b段、e—b’—c’線以及d—e—a線(圖10.9.3.7-5)。
②切開:按切口設計分別全層切開(b—c線切至黏膜下層),使手術側前脣與鼻小柱分離並向下方旋轉,直至下降至正常位置,形成一個類似三角形的創腔。b—c線切開後,其前脣紅脣及口腔黏膜翻轉向下留作口腔襯裏(圖10.9.3.7-6)。然後,在外側脣部形成一類似三角形的組織瓣即∠dec’瓣,繼而將其推進至前脣向下方轉移以後所遺留的類似三角形的創腔內;與此同時,還形成一個紅脣組織瓣(瓣的端部爲b’點),以修復前脣的紅脣,使人中紅脣豐滿(圖10.9.3.7-6)。
③鼻孔底部處理:因鼻孔常有過寬之嫌(尤以雙側二度脣裂爲著),所以,需要在鼻孔底部切除一小塊三角形組織瓣(圖10.9.3.7-5,10.9.3.7-6)。
④縫合:按手術設計,將所有切口分層縫合(圖10.9.3.7-7)。
⑤脣紅處理:將前脣的紅脣及口腔黏膜翻轉向下作口腔襯裏,然後將紅脣組織瓣轉移覆蓋其上,再間斷縫合切口(圖10.9.3.7-7)。
(2)第二期手術的手術方法與步驟如下:
第一期手術後2個月,再按第一期手術的手術方法與步驟,完成雙側脣裂的修復(圖10.9.3.7-8,10.9.3.7-9)。
9.2 2.米勒德法第二法
米勒德第二法適合於前脣較大的雙側Ⅲ度(或Ⅱ度)脣裂的修復,手術分兩期完成。
(1)第一期手術的手術方法與步驟如下:
①設計:如圖1所示,a瓣和b瓣爲叉形瓣;c瓣爲人中瓣;d瓣爲紅脣瓣,翻轉向下作襯裏之用。
a’瓣和b’瓣爲鼻翼基底瓣;X瓣和Y瓣爲外側脣瓣,外側脣瓣的上端爲紅脣瓣e瓣和e’瓣(圖10.9.3.7-10)。
②切開與縫合:按設計分別切開脣組織,翻起C瓣,將X瓣和Y瓣向下內方向旋轉,然後令此兩瓣的黏膜和肌層跨過前頜創面(在前脣後面)相對縫合;繼而將C瓣復位,分別縫合各切口;兩側叉形瓣a瓣和b瓣向上方旋轉。轉移至鼻底部,分別與兩側a’瓣和b’瓣縫合,此時鼻底隆起呈冢狀(圖10.9.3.7-11,10.9.3.7-12)。二期手術時,此兩叉形瓣作延長鼻小柱之用。
(2)第二期手術爲鼻小柱延長術,一般在學齡前施行手術。手術方法與步驟如下:
①設計:首先在兩側鼻孔及鼻小柱基底部作一“W”形切口線;繼而在兩側鼻前庭底部分別作一切口線,並使其與上述切口線平行;最後,在兩側鼻孔基底部作一縱向楔形組織切口設計(圖10.9.3.7-13)。
②切口:按設計分別作切口,並將鼻底部組織瓣剝離(圖10.9.3.7-14)。
③縫合:將鼻底部組織瓣推進至鼻小柱處,然後縫合各個切口(圖10.9.3.7-15)。
米勒德雙側脣裂修復法除上述兩種方法外,尚有一期完成修復的旋轉推進法以及雙叉式皮瓣修復法,乃用於雙側脣裂原發畸形的修復的另一種雙側脣裂修復法,不另贅述。
10 術中注意要點
3.刀片要鋒利,皮膚切口要整齊,切忌碎刀切割。切至三角瓣基部的皮膚時,刀片要直立,不能多切。三角瓣的厚度應保持在一個層次,注意切開時不能前厚而基薄,導致皮瓣尖端壞死。
4.縫合脣紅緣時,要對準定點,防止錯位,造成術後紅、白脣相錯的缺陷。
5.脣紅鑲嵌縫合非常重要,爲術後外形成敗的關鍵之一,應作2字交叉縫合。應在薄脣側先作斜切口,形成接納的一個三角形缺口,而後對側根據所需實際,斜切一個三角形瓣以嵌入對側三角形內,使紅脣部豐滿無缺。
6.最後慎勿遺忘填入兩側鬆弛切口內的生理鹽水紗布,包括可能遺留的長紗布線絲,這是術後傷口感染的來源之一。
尚需注意:①a—c線不宜過長,不宜超過中線,以免影響前脣組織血液循環;②術側前脣應下降至正常位置;③d點可依鼻小柱基底部三角形空隙的大小作適當調整,但a’b’d三角形組織瓣的長度(三角形的高與底寬)比例要符合隨意皮瓣長寬比例要求;④切開a’—b’線時,要保證紅脣黏膜瓣有足夠的寬度、厚度與長度,以保證前脣部紅脣組織豐滿;⑤前脣下部和外側部的黏膜需分別翻轉向下作口腔黏膜(襯裏)。
11 術後處理
米勒德法術後做如下處理:
1.脣裂手術完畢後要檢查病兒呼吸道是否通暢,必要時吸痰、吸血,清理呼吸道。認真檢查脣部創口或口內鬆弛切口的止血情況,作到徹底止血。只有在病人已經清醒而且無危險症狀時,纔可送回病房或甦醒室。採用屈膝側臥位、頭偏向一側,以使口內分泌物或血液自然流出。室溫保持20~25℃之間,預防術後感冒,否則,一旦感冒流涕,可致傷口糜爛、感染、甚至裂開。
2.病兒清醒前應在肘關節周圍捆綁上預備的夾板繃帶,限制關節彎曲,以免其用手搔抓脣部傷口。完全清醒後可給予少量葡萄糖液。
3.脣部傷口應暴露,不用敷料覆蓋。如有流涕、血痂或食物附着,可用消毒棉籤蘸取雙氧水擦拭,再塗以乙醇或硼酸酒精。
4.術後繼續用抗生素直至傷口拆線。
5.雙側脣裂手術後拆線時間應稍晚一些,一般術後7d拆線。若已作減張縫合,術後8~9d拆除鋼絲。此外,拆線後還應讓病兒繼續戴彈性繃帶1~2個月,使前突的前頜繼續後退,使脣部瘢痕不致過度增生。,有感染的線頭應及早拆除;傷口張力較大者,可先間斷拆線,次日再拆除所餘縫線。紅脣和黏膜的縫線可晚點拆除或任其自行脫落。
6.如使用脣弓減張,至少應於術後10d才能拆除。術後2~3周內應囑家長管好病兒,勿使脣部受碰撞,以免傷口裂開。
7.術後如發現脣部或鼻部仍有缺陷,應囑其家長在12歲以後施行二期修復手術。