3 疾病概述
黑熱病又名內臟利什曼病。杜氏利什曼原蟲爲單核吞噬細胞內的專性寄生蟲。其生活史需經脊椎動物和節肢動物兩個不同宿主。病人和感染動物是本病的傳染源。通過白蛉叮咬而傳播，主要病變發生在內臟，少數特殊病例則以皮膚損害或單純淋巴結腫大爲主要表現，分別稱皮膚或淋巴結型黑熱病。淋巴結型黑熱病：多發生於以嬰兒發病爲主的黑熱病流行區(荒漠、山丘地帶)居住或在流行季節有到該地旅遊經歷的成年人中。患者頸、耳後、腋窩、腹股溝或滑車上的淋巴結腫大如花生米至蠶豆般大小，較淺，可移動。肝、脾不腫大，嗜酸性細胞增多。於無菌條件下從腫大的淋巴結吸取組織塗片鏡檢或培養或從淋巴結的組織切片上查見利什曼原蟲可確診。
4 疾病描述
黑熱病又稱內臟利什曼病，是由杜氏利什曼原蟲引起，經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。杜氏利什曼原蟲病人屬人獸共患疾病。臨牀上以長期不規則發熱、進行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細胞減少及血漿不熟蛋白增高爲特徵。
5 症狀體徵
（一）典型臨牀表現：
1.發熱 起病多緩慢。典型熱型爲雙峯熱，約佔1/3，多爲不規則熱；病程較長，可達數月，全身中毒症狀不明顯，有些病人發熱數月仍能勞動。
2.脾、肝及淋巴結腫大 脾明顯腫大，起病後半個月即可觸及、質軟、以後逐漸增大，半年後可達臍部甚至盆腔，質地硬。肝爲輕至中度腫大，質地軟；偶有黃疸腹水。淋巴結亦爲輕至中度腫大。
3.貧血及營養不良 在病程晚期可出現，有精神萎靡、頭髮稀疏、心悸、氣短、面色蒼白、浮腫及皮膚粗糙，皮膚顏色可加深故稱之爲黑熱病（kala—azar即印度語發熱、皮膚黑之意）。亦可因血小板減少而有鼻出血、牙齦出血及皮膚出血點等。 在病程中症狀緩解與加重可交替出現，一般病後1個月進入緩解期，體溫下降，症狀減輕，脾縮小及血象好轉，持續數週，以後又可反覆復發，病程遷延數月。
（二）特殊臨牀類型 淋巴結型黑熱病 較少見，嬰幼兒發病爲主。多無黑熱病病史，亦可與黑熱病同時發生。表現爲淺表淋巴結腫大，尤以腹股溝部多見，花生米大小，亦可融合成大塊狀，較淺可移動，局部無紅腫熱痛。全身情況良好。肝脾多不腫或輕度腫大。
6 疾病病因
（一）傳染源 主要是病人及病犬，少數野生動物如狼、狐等亦可爲傳染源。不同地區傳染源可不同，平原地區病人爲主要傳染源，常引起人間流行，此稱爲“人源型”。西北丘陵地區病犬爲主要傳染源，而稱爲“犬源型”，多散發。在內蒙古、新疆等荒漠地區，野生動物爲主要傳染源，而稱爲“自然疫源型”或“野生動物源型”。三中類型黑熱病病原體親緣關係的DNA研究發現，犬源型與自然免疫源型杜氏利什曼原蟲的同源性較大；而與人源性的同源性較小。人源型爲親人株，而其他二型則屬於親動物株。
（二）傳播途徑 作爲本病傳播媒介的白蛉有十餘種，中華白蛉是我國黑熱病的主要傳播媒介，主要通過白蛉叮咬而傳播。
（三）易感性 人羣普遍易感，病後可獲較持久的免疫力。
（四）流行特徵 本病爲地方性傳染病，但分佈較廣，遍及亞、非、歐、美各洲。我國70年代以來一些地區不斷出現新感染病例，內臟利什曼病犬亦可見，山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部的喀什地區還出現了皮膚型黑熱病。
7 病理生理
（一）發病機制 利杜體在人體內被單核—吞噬細胞吞噬，並可隨血流到脾、肝、骨髓及淋巴結等器官，在單核—吞噬細胞內大量繁殖，可引起巨噬細胞破裂，利杜體逸出後又被其他巨噬細胞吞噬及在內大量繁殖，如此反覆而引起大量巨噬細胞破壞及增生，導致內臟發生病變。
（二）病理解剖 其基本病理變化是巨噬細胞及漿細胞明顯增生，主要病變在畜有巨噬細胞的脾、肝、骨髓及淋巴結。脾常顯著腫大，重量可達4—5kg，巨噬細胞極度增生，內含大量利杜體；脾因血流受阻而顯著充血，偶可因小動脈受壓而發生脾梗死；脾極度腫大時可有脾功能亢進。肝可輕至中度腫大，庫普弗細胞、肝竇內皮細胞及匯管區巨噬細胞內有大量利杜體；肝細胞可因受壓缺血發生脂肪變性。骨髓顯著增生，巨噬細胞內有大量利杜體，中性粒細胞、嗜酸粒細胞及血小板生成均顯著減少。淋巴結輕至中度腫大，其內有含利杜體的巨噬細胞及漿細胞。其他肺、腎、胰、扁桃體、睾丸、皮膚及皮下組織等亦均可有巨噬細胞增生，其內亦有利杜體，由於漿細胞及淋巴細胞增生可形成微小的皮下結節。 由於巨噬細胞及將細胞大量增生，引起血清球蛋白明顯升高，主要是1gG抗體，爲非特異性抗體，無保護性。且發現在抗利什曼原蟲感染中，機體的細胞免疫起主要作用，體液免疫次之，由於其細胞免疫功能受到明顯抑制難以自愈。
8 診斷檢查
實驗室檢查：
（一）血象 全血細胞減少，其中白細胞數減少最明顯，一般爲（1.5—3）×109/L，重者可少於1×109/L，主要是中性粒細胞減少甚至可完全消失；嗜酸粒細胞數亦減少。常有中度貧血，病程晚期可有嚴重貧血。血小板數明顯降低，一般爲（40—50）×109/L，血沉多增快。但淋巴結型者血象多正常，嗜酸粒細胞常增高。皮膚型者白細胞數常增高至10×109/L以上，嗜酸粒細胞數可增高達15％左右。
（二）血漿蛋白 球蛋白顯著增加，白蛋白減低，白蛋白、免疫球蛋白比值明顯減少及倒置。球蛋白試驗（包括蒸餾水試驗、醛凝試驗等）均常陽性。並有ALT及血膽紅素升高。
（三）病原學檢查
1.塗片檢查 常用骨髓塗片檢查利杜體，陽性率80％—90％。脾穿刺塗片陽性率高，可達90％—99％。但有一定危險性而很少採用。淋巴結穿刺塗片陽性率亦高達46％—87％，可用於檢查治療後復發病人，因原蟲在此消失最慢而易成爲復發病竈。周圍血塗片簡便，厚塗片陽性率60％，血液沉澱法塗片陽性率90％。皮膚型及淋巴結型患者，可從皮損處及腫大淋巴結中取材塗片檢出利杜體。
2.如原蟲量少塗片檢查陰性，可將穿刺物作利什曼原蟲培養，7—10d可得陽性結果。亦可接種於地鼠等敏感動物腹腔內，1—2個月後才能確定診斷。此法在臨牀診斷上很少採用。
1.間接免疫熒光抗體實驗（IFA）、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及間接血凝（IHA）等方法檢測特異性抗體，陽性率及特異性均較高，其中IFA法及ELISA法陽性率幾乎達100％，但可有假陽性。PVC薄膜快速ELISA法使用於現場普查。
2.單克隆抗體抗原斑點實驗（McAb—AST）及單克隆抗體斑點而ELISA法（Dot—ELISA）檢測循環抗原，其含量與宿主體內寄生蟲數量相關，有助於病情及時的判斷。特異性及敏感性高，可用於早期診斷，其由於治癒後3個月陰轉，而用於療效考覈。
診斷 1.流行病學史 白蛉季節（5—9月），在流行去居住過。
2.臨牀特點 起牀緩慢，長期反覆的不規則發熱，無明顯中毒症狀，脾明顯腫大。晚期可有鼻出血、牙齦出血、貧血及營養不良。
3.實驗室檢查 全血細胞減少，尤以白細胞減少最顯著。球蛋白明顯升高。確診主要依據病原體檢查，骨髓塗片利杜體是常用的確診方法。應儘早進行骨髓塗片檢測，是避免誤診的關鍵。
4.治療性診斷 對高度疑陣者，但未檢出病原體，可考慮用銻劑作診斷性治療，如療效顯著則有助於本病的診斷。
9 治療方案
（一）一般治療 發熱期間臥牀休息，高蛋白飲食。做好護理尤其口腔護理，以減少併發症的發生。
（二）病原治療
1.銻劑 常用5價銻劑葡萄糖酸銻鈉，又稱斯銻黑克，對杜氏利什曼原蟲有很強的殺蟲作用。療效迅速而顯著。
（1）六日療法：總劑量成人一般100mg/kg（90—130mg/kg），兒童150—170mg/kg，平分6次，每日1次，肌內注射或葡萄糖液稀釋後靜脈緩慢注射。用藥後體溫可迅速下降、脾逐漸縮小，血象恢復正常。病原體消失率93％—99％。
（2）三週療法：感染嚴重或體制衰弱者總劑量成人15mg/kg，兒童200mg/kg，平分6次，每週2次，肌內注射或稀釋後靜脈注射。療效與上法相似。
（3）重複治療：感染嚴重一療程未愈或復發病人，可增加劑量重複治療，在6日療法劑量基礎上加大1/3量。 本藥毒副作用小，少數病人有發熱、咳嗽、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脾區痛及鼻出血等，一般不影響治療。如治療中血白細胞尤其中性粒細胞繼續減少，則暫停治療。有心臟病、肝病者慎用。過期藥物尤其已變色者因有變成3價銻加大毒性的可能，不應使用。 如銻劑治療3療程仍未愈者，稱之爲“抗銻劑”病人，則須用非銻劑治療。
2.非銻劑 本藥療效差，療程長，複發率高，毒副作用亦較大，故僅用於銻劑過敏、無效或並有粒細胞缺乏症者。
（1）戊腕脒：水溶液不穩定，注射前配成10％溶液肌內注射，每次4mg/kg，每日一次，連用15d爲1療程，總劑量60mg/kg。治癒率30％—60％。注射局部可有紅腫硬塊；亦可有頭暈、心悸、脈搏加快，甚至血壓下降。
（2）羥脒替：每次用前先用少量蒸餾水溶解，再用1％普魯卡因溶液配成2.5％—5％溶液，緩慢肌內注射。或溶於25％葡萄糖液內配成0.2％溶液靜脈注射，每日1次，每次劑量爲2—3mg/kg，10d爲1療程，用2—3個療程，其間間隔7—10d。不良反應有血壓下降、呼吸急促及虛脫。 治癒標準：①體溫正常、症狀消失，一般情況改善。②腫大的肝脾回縮。③血象恢復正常。④原蟲消失。⑤治療結束及隨訪半年以上無復發。