3 註解
利什曼原蟲（Leishmania spp.）的生活史有前鞭毛體（promastigote）和無鞭毛體（amastigote）兩個時期。前者寄生於節肢動物（白蛉）的消化道內，後者寄生於哺乳類或爬行動物的細胞內，通過白蛉傳播。利什曼原蟲按其無鞭毛體寄生的脊椎動物宿主的不同分爲兩大類，即爬行動物利什曼原蟲及哺乳動物利什曼原蟲。前者對人體無致病作用，後者中有許多寄生人體，其中有的寄生於皮膚的巨噬細胞內，引起皮膚利什曼病（cutaneous leishmaniasis），例如熱帶利什曼原蟲[ Leishmania tropica (Wright,1903) Lühe,1906]，碩大利什曼原蟲（L. major）和墨西哥利什曼原蟲[L. mexicana (Biagi,1953) Garnham,1962]；有的引起粘膜皮膚利什曼病，例如巴西利什曼原蟲（L. braziliensis Vianna,1911）；有的寄生於內臟的巨噬細胞內，引起內臟利什曼病（visceral leishmaniasis），例如杜氏利什曼原蟲[L. donovani (Laveran et Mesnil,1903)]。利什曼原蟲分類複雜，在我國，杜氏利什曼原蟲是主要的致病蟲種。
杜氏利什曼原蟲的無鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴結等器官的巨噬細胞內，常引起全身症狀，如發熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等。在印度，患者皮膚常有暗的色素沉着，並有發熱故又稱kala-azar，即黑熱的意思（黑熱病）。因其致病力較強，如不治療常因併發症而死亡。病死率可高達90%以上。
4 杜氏利什曼原蟲的形態
無鞭毛體(amastigote)又稱利杜體(Leishman-Donovan body)，蟲體卵圓形，大小爲2.9~5.7×1.8~4.0μm，常見於巨噬細胞內。瑞氏染液染色後，細胞質呈淡藍色或深藍色，內有一個較大的圓形核，呈紅色或淡紫色。動基體（kinetoplast）位於核旁，着色較深，細小，桿狀（圖1 ）。在高倍鏡下有時可見蟲體從前端顆粒狀的基體（basal body）發出一條根絲體（rhizoplast）。基體靠近動基體，在光鏡下不易區分開。
圖1 杜氏利什曼原蟲
前鞭毛體（promastigote）寄生於白蛉消化道內。成熟的蟲體呈梭形，長11.3~15.9μm（有時可達20μm），核位於蟲體中部，動基體在前部。基體在動基體之前，由此發出一根鞭毛遊離於蟲體外（圖2 ）。前鞭毛體運動活潑，鞭毛不停地擺動。在培養基內常以蟲體前端聚集成團，排列成菊花狀。有時也可見到粗短形前鞭毛體，這與發育程度有關。經染色後，着色特性與無鞭毛體相同。
5 杜氏利什曼原蟲的生活史
5.1 在白蛉體內發育
當雌性白蛉叮刺病人或被感染的動物時，血液或皮膚內含無鞭毛體的巨噬細胞被吸入白蛉胃內，經24小時，無鞭毛體發育爲早期前鞭毛體。此時蟲體呈卵圓形，部分蟲體的鞭毛已伸出體外。48小時後發育爲短粗的前鞭毛體或梭形的前鞭毛體，鞭毛也由短變長。至第3～4天出現大量成熟前鞭毛體。前鞭毛體活動明顯加強，並以縱二分裂法繁殖。在數量急增的同時，蟲體逐漸向白蛉前胃、食道和咽部移動。第7天具感染力的前鞭毛體大量聚集在口腔及喙。當白蛉叮刺健康人時，前鞭毛體即隨白蛉唾液進入人體。
5.2 在人體內發育
進入人體或哺乳動物體內的前鞭毛體部分被多形核白細胞吞噬消滅，另一部分被巨噬細胞吞噬。體外實驗研究結果表明，前鞭毛體侵入巨噬細胞並非原蟲主動侵入巨噬細胞，其侵入過程經歷了粘附與吞噬兩步。粘附的途徑大體可分爲兩種：一種爲配體—受體結合途徑，另一種爲前鞭毛體粘附的抗體和補體與巨噬細胞表面的Fc或C3b受體結合途徑。還有實驗表明，原蟲質膜中的分子量爲63kDa的糖蛋白（GP63）能與巨噬細胞表面結合，通過受體介導的細胞內吞作用使前鞭毛體進入巨噬細胞。前鞭毛體附着巨噬細胞後，隨巨噬細胞的吞噬活動而進入細胞。前鞭毛體進入巨噬細胞後逐漸變圓，失去其鞭毛的體外部分，向無鞭毛體期轉化。此時巨噬細胞內形成納蟲空泡（parasitophorous vacuole），並與溶酶體融合，使蟲體處於溶酶體酶的包圍之中。由於原蟲表膜上存在的抗原糖蛋白可抗溶酶體所分泌的各種酶的作用，且其體表能分泌超氧化物歧化酶，對抗巨噬細胞內的氧化代謝物，因此蟲體在納蟲空泡內不但可以存活，而且還能進行分裂繁殖，最終導致巨噬細胞破裂。遊離的無鞭毛體又可被其它巨噬細胞吞噬，重複上述增殖過程。
利什曼原蟲前鞭毛體轉化爲無鞭毛體的機理目前尚未完全闡明。一般認爲可能與微小環境的改變，如pH、溫度等以及原蟲所需營養物質和宿主對原蟲產生的特異性等因素有關。實驗證明，前鞭毛體發育以27℃爲宜，無鞭毛體則需要35℃環境。
6 杜氏利什曼原蟲的致病
脾腫大是黑熱病最主要的體徵。無鞭毛體在巨噬細胞內繁殖，使巨噬細胞大量破壞和增生。巨噬細胞增生主要見於脾、肝、淋巴結、骨髓等器官。漿細胞也大量增生。細胞增生是脾、肝、淋巴結腫大的基本原因，其中脾腫大最爲常見，出現率在95%以上。後期則因網狀纖維組織增生而變硬。
貧血是黑熱病重要症狀之一，血液中紅細胞、白細胞及血小板都減少，即全血象減少，這是由於脾功能亢進，血細胞在脾內遭到大量破壞所致。若患者脾腫大嚴重，常同時伴有血細胞的顯著減少，脾切除後血象可迅速好轉。由於血小板減少，患者常發生鼻衄、牙齦出血等症狀。此外，免疫溶血也是產生貧血的重要原因。有實驗表明：患者的紅細胞表面附有利什曼原蟲抗原，此外杜氏利什曼原蟲的代謝產物中有1~2種抗原與人紅細胞抗原相同，因而機體產生的抗利什曼原蟲抗體有可能直接與紅細胞膜結合，在補體參與下破壞紅細胞造成貧血。
患者血漿內白蛋白明顯減少，球蛋白增加，導致白蛋白與球蛋白的比例倒置，IgG滴度升高。尿蛋白及血尿的出現可能與患者發生腎小球澱粉樣變性及腎小球內有免疫複合物的沉積有關。
在我國黑熱病有下列特殊臨牀表現：
皮膚型黑熱病：大多分佈於平原地區。據資料統計（王兆俊 1983），皮膚損害與內臟病變併發者佔58.0%；一部分病人（32.3%）的皮膚損害發生在內臟病變消失多年之後，稱爲黑熱病後皮膚利什曼病（post-kalar-azar dermal leishmaniasis，PKDAL）；還有少數（9.7%）皮膚損害者既無內臟感染，又無黑熱病病史的原發病人。皮膚損傷除少數爲褪色型外，多數爲結節型。結節呈大小不等的肉芽腫，或呈暗色丘疹狀，常見於面部及頸部，在結節內可查到無鞭毛體。皮膚型黑熱病易與瘤型麻風混淆。此型黑熱病也常見於印度、蘇丹。
淋巴結型黑熱病：此型患者無黑熱病病史，局部淋巴結腫大，其大小不一，較表淺，無壓痛，無紅腫，嗜酸性粒細胞增多。淋巴結活檢可在類上皮細胞內查見無鞭毛體。
7 杜氏利什曼原蟲的免疫
利什曼原蟲在巨噬細胞內寄生和繁殖，其抗原可在巨噬細胞表面表達。宿主對利什曼原蟲的免疫應答屬細胞免疫，效應細胞爲激活的巨噬細胞，通過細胞內產生的活性氧殺傷無鞭毛體。藉助內含無鞭毛體巨噬細胞的壞死，達到清除蟲體的這種現象在皮膚利什曼病表現明顯。近年來研究結果提示，抗體也參與宿主對利什曼原蟲的免疫應答。
由於利什曼原蟲蟲種（或亞種）的不同，以及宿主免疫應答的差異，利什曼病出現複雜的免疫現象。一類有自愈傾向，另一類無自愈傾向。熱帶利什曼原蟲引起的東方癤屬前者，黑熱病則屬後者。無自愈傾向的黑熱病患者出現免疫缺陷，易併發各種感染性疾病，例如病毒、細菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等各種病原生物感染。併發症是造成黑熱病患者死亡的主要原因，當治癒後這種易併發感染的現象則隨之消失。由此可見杜氏利什曼原蟲感染不僅伴隨有特異性細胞免疫的抑制，而且還可能導致機體對其它抗原產生細胞免疫和體液免疫反應能力的降低，即非特異性免疫抑制。免疫力低下的原因，可能與原蟲繁殖快速、產生抗原過多以及機體處於免疫無反應（anergy）狀態有關。
8 杜氏利什曼原蟲的實驗診斷
8.1 病原檢查
（1） 穿刺檢查:
1）塗片法：可進行骨髓、淋巴結或脾臟穿刺，以穿刺物塗片，染色、鏡
檢。骨髓穿刺最爲常用，又以髂骨穿刺簡便安全，檢出率爲80~90%。淋巴結穿刺應選取表淺、腫大的淋巴結，如腹股溝、肱骨上滑車、頸淋巴結等，檢出率約爲46%～87%。也可作淋巴結活檢。脾臟穿刺檢出率較高，達90.6~99.3%，但不安全，一般少用。
2）培養法：將上述穿刺物接種於NNN培養基中，置22~25℃溫箱內。經一週後若培養物中查見運動活潑的前鞭毛體，則判爲陽性結果。此法較塗片更爲敏感，但需時較長，近年來改用Schneider氏培養基，效果更好，3天即可出現前鞭毛體。
3）動物接種法：把穿刺物接種於易感動物（如金黃地鼠、BALB/c小鼠等），1~2月後取肝、脾作印片或塗片，瑞氏染液染色鏡檢。
（2）活組織檢查：在皮膚結節處用消毒針頭刺破皮膚，取少許組織液，或
用手術刀刮取少許組織作塗片，染色鏡檢。
8.2 免疫診斷法
（1）檢測血清抗體：可採用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），間接血凝試驗（IHA），對流免疫電泳（CIE），間接熒光試驗（IF），直接凝集試驗（DA）等，陽性檢出率高，但假陽性時有發生。近年來用分子生物學方法獲得純抗原，例如利什曼原蟲動基體（kinetoplast）基因編碼39氨基酸的重組片段產物，即重組k39(rk39)的使用，降低了假陽性率。新近將rk39應用於Dipstick紙條法，快速診斷內臟利什曼病，顯示其操作簡便，敏感性高的特點。因抗體短期內不易消失，不宜用於療效考覈。
（2）檢測循環抗原：可用單克隆抗體抗原斑點試驗（McAb-AST）檢測血內循環抗原診斷黑熱病，陽性率高，敏感性、特異性、重複性均較好，需血清量少（2μl）。也可用於尿液內循環抗原檢查，還可用於療效評價。
8.3 DNA診斷方法
屬病原學診斷方法，與傳統的病原學方法相比具有敏感性高，特異性強的特點，還具確定蟲種的優點。近年來，利用利什曼原蟲微環kDNA序列設計的引物，作PCR及DNA探針診斷黑熱病取得了較好的效果。
對於黑熱病的診斷應綜合考慮以下幾個方面：①曾於白蛉活動季節（5~9月）到過流行區；②臨牀表現呈起病緩慢，反覆不規則發熱，中毒症狀相對較輕，肝、脾腫大；③實驗室檢查：全血細胞減少，球蛋白試驗陽性，免疫學檢查出抗原，或DNA檢測陽性。
9 杜氏利什曼原蟲的流行
9.1 分佈
杜氏利什曼原蟲分佈很廣，亞、歐、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行於印度及地中海沿岸國家。在我國，黑熱病流行於長江以北的廣大農村中，包括山東、河北、天津、河南、江蘇、安徽、陝西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內蒙古及北京等17個省、市、自治區。建國後，開展了大規模的防治工作，取得了顯著成績。近年來主要在甘肅、四川、陝西、山西、新疆和內蒙古等地每年有病例發生，病人集中於隴南和川北。另外新疆、內蒙古都證實有黑熱病的自然疫源地存在。近來，對我國山丘疫區和平原疫區利什曼原蟲分離株的分子核型、基因組DNA基因型分析的研究表明，我國利什曼原蟲蟲種複雜。新疆克拉瑪依亦有皮膚利什曼病的報告，病原體爲嬰兒利什曼原蟲（L. infantum,LI）或者叫杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種（L. donovani ,infantum），碩大白蛉吳氏亞種爲其媒介。
9.2 流行環節
(1)傳染源：病人、病犬以及某些野生動物均可爲本病的傳染源。
(2)傳播途徑：主要通過白蛉叮刺傳播，偶可經口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血傳播。經流行病學調查，在我國，傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉(Phlebotomus chinesis)：爲我國黑熱病的主要媒介，分佈很廣，除新疆、甘肅西南和內蒙古的額濟納旗外均有存在；②長管白蛉(P. longiductus)：僅見於新疆；③吳氏白蛉(P. Wui)：爲西北荒漠內最常見的蛉種，野生野棲；④亞歷山大白蛉(P. alexandri)：分佈於甘肅和新疆吐魯番的荒漠。
(3)易感人羣：人羣普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低。病後免疫力持久。
杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患病。除人與人之間傳播外，也可在動物與人，動物與動物之間傳播。我國黑熱病的分佈與白蛉的地理分佈相一致。有人認爲與土壤的理化性質有關，長江以北主要是鹼性土壤，中華白蛉的分佈面廣，量大；而長江以南主要是酸性土壤，中華白蛉極爲罕見。
根據傳染源的差異，黑熱病在流行病學上可大致分爲三種不同的類型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分別以印度、地中海和亞細亞荒漠內的黑熱病爲典型代表。我國幅員遼闊，黑熱病的流行又廣，從流行區的地勢、地貌區分，可分成平原、山丘和荒漠三種不同的疫區。它們在流行歷史、寄生蟲與宿主的關係以及免疫等方面，存在明顯的差異，在流行病學上各有其特點。歸納如下：
（1）人源型：多見於平原，分佈在黃淮地區的蘇北、皖北、魯南、豫東以及冀南、鄂北、陝西關中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可發生皮膚型黑熱病，犬類很少感染，病人爲主要傳染源，常出現大的流行。患者以年齡較大的兒童和青壯年佔多數，嬰兒極少感染，成人得病比較多見。傳播媒介爲家棲型中華白蛉和新疆的長管白蛉。
（2）犬源型：多見於西北、華北和東北的丘陵山區，分佈在甘肅、青海、寧夏、川北、陝北、冀東北、遼寧和北京市郊縣。主要是犬的疾病，人的感染大多來自病犬，病人散在，一般不會形成大的流行。患者多數是10歲以下的兒童，嬰兒發病率較高；成人很少感染。傳播媒介爲近野棲或野棲型中華白蛉。
（3）自然疫源型：分佈在新疆和內蒙古的某些荒漠地區，亦稱荒漠型。主要是某些野生動物的疾病。當人進入這些地區可發生黑熱病。患者幾乎全是幼兒。外地成人如受感染，可發生淋巴結型黑熱病。傳播媒介爲野棲蛉種，主要是吳氏白蛉，亞歷山大白蛉次之。
有些地區，還可見到上述各種類型的中間過渡型。在西北犬源型黑熱病流行的山丘地區，很可能同時存在自然疫源型，犬的感染可來自某些野生動物中的保蟲宿主。
10 杜氏利什曼原蟲的防治
10.1 病原治療
(1)首選藥物:：五價銻化合物(pentavalent antimonials)，對利什曼原蟲有很強的殺傷作用。包括葡萄糖酸銻鈉（斯銻黑克）和葡糖胺銻（甲基葡胺銻），葡萄糖酸銻鈉低毒高效，療效可達97.4％。近年來報告，應用脂肪微粒結合五價銻劑治療黑熱病獲極好療效，治癒迅速。
(2)非銻劑：包括戊脘脒（噴他脒）(pentamidine)，二脒替（司替巴脒）（stilbamidine）等。具有抗利什曼原蟲活力，但藥物毒性大，療程長，故僅用於抗銻病人。
10.2 脾切除治療
藥物治療無效、脾高度腫大，伴有脾功能亢進者，可考慮脾切除治療。
10.3 預防
在流行區採取查治病人，殺滅病犬和消滅白蛉的綜合措施是預防黑熱病的有效辦法。除了查治病人以外，捕殺和控制病犬對犬源型疫區尤其重要，但對丘陵山區犬類的管理確有一定的困難，需尋找有效的措施加以控制。在平原地區採用殺蟲劑二二三室內滯留噴灑或閉門煙燻殺滅中華白蛉，可有效阻斷傳播途徑。在山區、丘陵及荒漠地區對野棲型或偏野棲型白蛉，採取避蛉，驅蛉措施，以減少或避免白蛉的叮刺。