2 英文參考
kala-azar[WS/T 471—2015 寄生蟲病診斷名詞術語]
3 概述
黑熱病(kala-azar)又稱內臟利什曼病(visceral leishmaniasis),是經白蛉或羅蛉傳播,由杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)、嬰兒利什曼原蟲(Leishmania infantum)或恰氏利什曼原蟲(Leishmania chagasi)寄生於人體巨噬細胞內引起的一種寄生蟲病[1]。黑熱病爲我國法定乙類傳染病,需要報告疫情[2]。
黑熱病爲人獸共患疾病,傳染源是患者和病犬,通過白蛉傳播,每年5~8月爲白蛉活動季節,白蛉吸吮患者的血液時,原蟲便進入白蛉體內,發育繁殖成鞭毛體,7天后白蛉再次叮咬人體時,將鞭毛體注入人體,即可引起感染[2]。原蟲主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結中[2]。杜氏利什曼原蟲的無鞭毛體主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴結等器官的巨噬細胞內,常引起全身症狀,如發熱、肝脾腫大、貧血、鼻衄等。在印度,患者皮膚上常有暗的色素沉着,並有發熱,故又稱Kala-azar,即黑熱的意思。因其致病力較強很少能夠自愈,如不治療常因併發病而死亡。
黑熱病分佈很廣,亞洲、歐洲、非洲、拉丁美洲等均有本病流行,我國流行於長江以北的廣大農村中;我國黑熱病的流行包括平原、山丘和荒漠等三種不同類型的地區,在流行病學上也各有其特點[2]。
4 黑熱病的發病機理
無鞭毛體在巨噬細胞內繁殖,使巨噬細胞大量破壞和增生。巨噬細胞增生主要見於脾、肝、淋巴結、骨髓等器官。漿細胞也大量增生。細胞增生是脾、肝、淋巴結腫大的基本原因,其中脾腫大最爲常見,出現率在95%以上。後期則因網狀纖維結締組織增生而變硬。患者血漿內清蛋白量減少球蛋白量增加,出現清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中紅細胞、白細胞及血小板都減少,這是由於脾功能亢進,血細胞在脾內遭到大量破壞所致。此外,免疫溶血也是產生貧血的重要原因。利什曼原蟲在巨噬細胞內寄生和繁殖,其抗原可在巨噬細胞表面表達。宿主對利什曼原蟲的免疫應答屬細胞免疫,效應細胞爲激活的巨噬細胞。通過細胞內產生的活性氧殺傷無鞭毛體。含有無鞭毛體的巨噬細胞壞死可清除蟲體。近年來有研究表明,抗體在宿主殺傷利什曼原蟲的過程中也起了作用。
6 流行病學
杜氏利什曼原蟲病屬人獸共患疾病。除在人與人之間傳播外,也可在動物與人,動物與動物之間傳播。本病分佈很廣,亞、歐、非、拉美等洲均有本病流行。主要流行於中國、印度及地中海沿岸國家。在我國,黑熱病流行於長江以北的廣大農村中,包括山東、河北、河南、江蘇、安徽、陝西、甘肅、新疆、寧夏、青海、四川、山西、湖北、遼寧、內蒙古及北京市郊等16個省市自治區。近年來主要在甘肅、四川、陝西、山西、新疆和內蒙古等地每年有病例發生,病人集中於隴南和川北。
根據傳染來源的不同,黑熱病在流行病學上可大致分爲三種不同的類型,即人源型、犬源型和自然疫源型;分別以印度、地中海盆地和中亞細亞荒漠內的黑熱病爲典型代表。我國由於幅員遼闊,黑熱病的流行範圍又廣,包括平原、山丘和荒漠等三種不同類型的地區,因此這三種不同類型的黑熱病在國內都能見到。它們在流行歷史,寄生蟲與宿主的關係以及免疫等方面,有着明顯的差別,在流行病學上也各有其特點。
7 黑熱病的臨牀表現
黑熱病起病常緩慢,早期症狀有發熱、畏寒、出汗、全身不適、食慾不振等;熱型不規則,有時24小時內體溫可有2次升高;起病半年後,患者日漸消瘦,並出現鼻出血、牙齦出血、貧血、肝脾明顯腫大、皮膚變黑[2]。利什曼原蟲還可以引起皮膚或黏膜利什曼病,我國少見[2]。
細胞增生是脾、肝、淋巴結腫大的基本原因,其中脾腫大最爲常見,出現率在95%以上。後期則因網狀纖維結締組織增生而變硬。患者血漿內清蛋白量減少球蛋白量增加,出現清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中紅細胞、白細胞及血小板都減少,這是由於脾功能亢進,血細胞在脾內遭到大量破壞所致。此外,免疫溶血也是產生貧血的重要原因。皮膚型黑熱病:皮膚損害與內臟同時併發者,佔58.0%;一部分病人(32.3%)發生在內臟病消失多年之後;還有少數(9.7%)既無內臟感染,又無黑熱病病史的原發病人。皮膚損傷除少數爲褪色型外,多數爲結節型。結節呈大小不等的肉芽腫,或呈暗色丘疹狀,常見於面部及頸部,在結節內可查到無鞭毛體。淋巴結型黑熱病:此型患者的特徵是無黑熱病病史,局部淋巴結腫大,大小不一,位較表淺,無壓痛,無紅腫,嗜酸性粒細胞增多。淋巴結活檢可在類上皮細胞內查見無鞭毛體。
8 黑熱病的診斷
8.1 流行病學史
8.2 典型臨牀表現
黑熱病起病常緩慢,早期症狀有發熱、畏寒、出汗、全身不適、食慾不振等;熱型不規則,有時24小時內體溫可有2次升高;起病半年後,患者日漸消瘦,並出現鼻出血、牙齦出血、貧血、肝脾明顯腫大、皮膚變黑。利什曼原蟲還可以引起皮膚或黏膜利什曼病,我國少見[2]。
8.3 實驗室檢查
患者外周血白細胞減少、後期出現全血象減少;骨髓檢查找到原蟲無鞭毛體(利杜體)是黑熱病確診依據[2]。
⑴穿刺檢查:
1)塗片法:以骨髓穿刺物作塗片、染色,鏡檢。此法最爲常用,原蟲檢出率爲80%~90%。淋巴結穿刺應選取表淺、腫大者,檢出率爲46%~87%。也可做淋巴結活檢。脾穿刺檢出率較高,可達90.6%~99.3%,但不安全,少用。
2)培養法:將上述穿刺物接種於NNN培養基,置22~25℃溫箱內。經一週,若培養物中查見活動活潑的前鞭毛體,則判爲陽性結果。操作及培養過程應嚴格注意無菌。
3)動物接種法:穿刺物接種於易感動物(如地鼠、BALB/c小鼠等),1~2個月後取肝、脾作印片或塗片,瑞氏染液染色,鏡檢。
⑵皮膚活組織檢查:在皮膚結節處用消毒針頭刺破皮膚,取少許組織液,或用手術刀亂取少許組織作塗片,染色,鏡檢。
8.4 免疫診斷方法
8.4.1 檢測血清抗體
如酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、間接血凝試驗(IHA)、對流免疫電泳(CIE)、間接熒光試驗(IF)、直接凝集試驗等,陽性率高,假陽性率也較高。近年來,用分子生物學方法獲得純抗原,降低了假陽性率。
8.4.2 檢測血清循環抗原
單克隆抗體抗原斑點試驗(McAb-AST)用於診斷黑熱病,陽性率高,敏感性、特異性、重複性均較好,僅需微量血清即可,還可用於療效評價。
8.5 分子生物學方法
近年來,用聚合酶鏈反應(PCR)及DNA探針技術檢測黑熱病取得較好的效果,敏感性、特異性高,但操作較複雜,目前未能普遍推廣。
9 黑熱病的治療方法
9.1 一般治療
9.2 病原治療
葡萄糖酸銻鈉是治療黑熱病的首選藥物,一般總劑量成人100mg/kg,兒童120~150mg/kg,分6日肌內或靜脈注射治療,成人每日1次,兒童每日2次[2]。
銻劑治療無效或對銻劑過敏者可用噴他脒或兩性黴素B治療[2]。
注射低毒高效的葡萄糖酸銻納,療效可達97.4%。抗銻病人採用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羥眯替(hydroxystilbamidine isothionate)。
經多種藥物治療無效而脾高度腫大且有脾功能亢進者,可考慮脾切除。