3 疾病別名
老年重症肌無力,老年人假麻痹性重症肌無力,老年人重症肌無力症,老年人肌無力性假麻痹,senile myasthenia gravis pseudoparalytica,senile myasthenic pseudoparalysis
5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
重症肌無力(myasthenia gravis，MG)是神經-肌肉突觸傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要臨牀特徵爲受累橫紋肌易於疲勞，經休息或用抗膽鹼酶藥物後症狀可得到緩解。女性多見，男∶女爲1∶1.5～1∶2.0。45 歲以後發病者(包括60 歲以上的老年患者)多爲男性，常伴發胸腺瘤。
7 疾病描述
重症肌無力(myasthenia gravis，MG)是神經-肌肉突觸傳遞障礙的自身免疫性疾病。主要臨牀特徵爲受累橫紋肌易於疲勞，經休息或用抗膽鹼酶藥物後症狀可得到緩解。重症肌無力是一種多基因疾病。目前認爲抗乙酰膽鹼受體(AchR)抗體及抗體介導的體液免疫和T 細胞介導的細胞免疫是其主要發病機制。胸腺則是激活和維持重症肌無力自身免疫反應的主要因素。遺傳及環境因素也與重症肌無力的發病密切相關。
8 症狀體徵
MG 起病隱襲，常在勞累、感染、外傷或精神創傷後發病或加重。本病症狀爲骨骼肌無力和異常疲勞，症狀具有波動性，晨輕暮重，活動後加重，休息後減輕。根據臨牀症狀的不同，MG 可分爲以下3 型。
1.眼外肌型 眼外肌型MG 在臨牀上最多見。首發症狀爲上瞼下垂，常從一側開始，然後波及另一側，也有左右上瞼同時下垂或交替下垂者。當眼球活動障礙時，患者可出現複視。因瞳孔括約肌不受累，故無瞳孔異常改變。眼外肌型MG 可轉變爲其他臨牀類型。
2.延髓肌型 受累的肌羣爲咽、喉肌或咀嚼肌，患者表現爲咀嚼無力，嚥下困難，飲水嗆咳、聲音嘶啞、咳嗽、排痰無力。
3.全身型 病變累及全身骨骼肌。患者除有上瞼下垂、複視、吞嚥困難、聲音嘶啞外，常有突出的四肢無力，還可有抬頭、轉頸、聳肩無力。疾病常影響患者的日常生活和工作，重則被迫臥牀。部分MG 病例可自然緩解，多數病例遷延數年至數十年不愈，並常有病情波動。
9 疾病病因
重症肌無力(myasthenia gravis，MG)的病因尚不十分明瞭。大多數研究表明，MG 是一種自身免疫性疾病，其發病與患者體內異常增高的乙酰膽鹼受體抗體(AchRab)造成骨骼肌運動終板乙酰膽鹼受體數目減少和功能障礙有關。家系調查和分子生物學研究提示，MG 的發病可能與遺傳有關。
10 病理生理
大多數學者認爲，胸腺病變在MG 發病機制中起關鍵作用。據統計，約70%的MG 患者伴發胸腺增生，10%～15%的MG 患者伴發胸腺瘤，另有5%左右的患者提前出現胸腺萎縮。在顯微鏡下觀察，胸腺增生主要表現爲淋巴濾泡增生，有密集成團的B 淋巴細胞構成的生髮中心，還有肌樣細胞(myoid cell)。這些肌樣細胞具有橫紋和乙酰膽鹼受體。推測在某些特定遺傳素質個體中，由於病毒或其他非特異性因子感染胸腺後，導致肌樣細胞上乙酰膽鹼受體構象發生變化而表達出抗原信號，刺激機體產生AchRab，進而造成骨骼肌運動終板上乙酰膽鹼受體的免疫損害。
在上述自身免疫中，自身抗原的表達，T、B 淋巴細胞間信息的傳遞，自身抗體的產生以及靶組織——乙酰膽鹼受體的免疫損害均受人類白細胞抗原(HLA)DR、DP、DQ 等位點的免疫調控基因的調控。
11 診斷檢查
12 診斷：
1.MG 的診斷
(1)病史：慢性起病或隱匿性起病，局部或全身骨骼肌無力，症狀波動，晨輕暮重，活動後加重，休息後減輕。
(2)肌疲勞試驗：根據病史疑診MG 時可借肌疲勞試驗來確立臨牀診斷。常用的肌疲勞試驗有：①瞬目；②咳嗽；③雙手抓握動作；④下蹲起立。一般根據病情不同選用1～2 種肌疲勞試驗，囑患者在1min 內反覆多次地做某一動作，如1min 連續瞬目(眨眼)30～50 次。如連續眨眼30～50 次後上瞼下垂加重，眼裂變小，即爲肌疲勞試驗陽性。
(3) 新斯的明試驗： 對懷疑MG 的患者可肌內注射新斯的明(neostigmine)0.5～1.5mg，如15～45min 後肌無力症狀明顯減輕或消失，即爲新斯的明試驗陽性。爲拮抗新斯的明興奮M 受體所引起的腹痛、心動過緩等不良反應，可同時肌注適量的阿托品(0.25～0.75mg)。
(4)神經重複電刺激試驗：用低頻直流電重複刺激尺神經、腋神經或腓神經，MG 患者可表現典型的動作電位遞減現象。遞減幅度超過10%即爲陽性。
(5)AchRab 滴度測定：65%左右的眼外肌型MG 患者血清AchRab 滴度增高(或陽性)，90%的全身型患者AchRab 滴度增高。AchRab 滴度的高低與MG 的臨牀類型和病情程度無相關關係。有骨骼肌無力症狀且晨輕暮重，應疑診MG；如肌疲勞試驗陽性，即可臨牀診斷MG；如新斯的明試驗陽性或神經重複電刺激試驗陽性或AchRab 滴度高於正常，即可臨牀確診MG。
2.MG 危象的診斷
(1)肌無力危象：多爲初診患者，佔重症肌無力危象的95%以上。患者多在勞累或上呼吸道感染後出現全身無力加重，同時因呼吸肌無力而出現呼吸困難、咳嗽、排痰無力，嚴重者缺氧、發紺，甚至昏迷、死亡。新斯的明試驗陽性。
(2)膽鹼能危象：多爲複診MG 患者，用膽鹼酯酶抑制劑過量或不規則用藥，除肌無力、呼吸困難外，常有出汗、流涎、瞳孔縮小、心動過緩、支氣管分泌物增多等類似有機磷中毒之表現，新斯的明試驗陰性，阿托品試驗陽性。
14 其他輔助檢查
2.肌電圖上有低頻重複電刺激(PNS)引起的肌肉動作電位(MAP)波幅遞減現象,佔患者的41%～95%。單纖維肌電圖(SFEMG)是目前最敏感、準確性最高的電生理手段，陽性率可達90%以上。這種技術利用特殊的單纖維電極測定“顫抖”(jitter)來研究神經-肌肉接頭的功能。正常情況下，“顫抖”是5～55μs，若超過55μs 即爲“顫抖”增寬，一塊肌肉記錄的20 個“顫抖”中，如有2 個以上大於55μs，則爲異常。
15 鑑別診斷
1.動眼神經麻痹 常見於腦動脈瘤、中腦佔位病變和糖尿病患者，除有上瞼下垂，眼球活動受限、複視外，常有瞳孔異常改變，且症狀無波動性。
2.延髓性麻痹 延髓肌型MG 需與腦幹腫瘤或腦幹腦炎引起的真性延髓性麻痹和雙側錐體束損害引起的假性延髓性麻痹相鑑別。真性延髓性麻痹者咽反覆減弱或消失，假性延髓性麻痹者常有多次卒中史，伴強哭強笑，體檢可見雙側錐體束徵。
3.Lambert-Eaton 綜合徵 該綜合徵以男性居多，約2/3 的患者伴發小細胞型肺癌或腸腺癌，肌無力以四肢爲着，稍事活動後肌無力症狀可減輕，新斯的明試驗有時呈陽性反應，神經低頻電重複刺激試驗常陰性，AchRab 滴度正常，用鹽酸胍治療有效。
16 治療方案
1.藥物治療
①嗅吡斯的明(吡啶斯的明,mestinon)：成人口服劑量爲每次60～120mg，3～4 次/d。
②新斯的明針(neostigmine)：主要用於治療延髓肌型MG 和肌無力危象。成人肌內注射1 次0.5～1.5mg，同時肌注阿托品0.25～0.75mg，以拮抗M 受體興奮所致的不良反應。靜脈滴注可用新斯的明1～2mg 加入生理鹽水500ml 內點滴，每分鐘15～30 滴爲宜。
③安貝氯銨(mytelase)：成人每次5～10mg 口服，3～4 次/d。麻黃鹼、氯化鉀、螺內酯可加強抗膽鹼酯酶藥物的作用，可作爲輔助治療藥物使用。
(2)腎上腺糖皮質激素：眼外肌型和輕度全身型MG 患者宜用中等劑量潑尼松(每天40～60mg)衝擊治療2～3 周，症狀明顯緩解後減爲每天20～30mg 鞏固治療1～3 月，然後逐漸減量維持治療6～12 個月。延髓肌型和重度全身型伴危象的患者宜靜脈點滴甲潑尼龍(每天0.5～1.5g)或地塞米松(10～20mg/d)衝擊治療2～3 次後，再改爲潑尼松口服治療。激素衝擊治療早期(第5～7 天)會出現重症肌無力加重反應，應作好氣管切開、人工輔助呼吸的準備。
(3)免疫抑制劑：有激素使用禁忌證或激素療效不佳的患者可選用環磷酰胺或硫唑嘌呤治療。在藥物治療MG 時，應忌用肌肉鬆弛劑、氨基糖苷類抗生素、各種膜穩定藥(奎尼丁、苯妥英鈉等)及強鎮靜製藥(氯丙嗪等)。
2.手術治療 對於伴有胸腺增生或胸腺瘤的患者，應在藥物治療使病情穩定後儘早行胸腺切除術或胸腺瘤手術。伴發胸腺增生的MG 患者行胸腺切除術後，有相當一部分人可達到治癒或終身臨牀緩解的效果。因此，許多學者認爲應將手術治療列爲MG 治療的第1 選擇。
3.其他治療 其他治療方法有血漿交換療法、免疫吸附療法、胸腺或脾臟放射治療和大劑量IgG 治療。
4.重症肌無力危象的治療 一旦發生危象，患者最突出的症狀爲呼吸困難、缺氧發紺。應儘早行氣管插管或氣管切開、人工輔助呼吸，然後根據不同類型的危象採取相應的對症治療。肌無力危象肌注或靜脈點滴新斯的明；膽鹼能危象停用抗膽鹼酯酶藥物，同時注射適量的阿托品；反拗危象先停用所有口服藥物，同時輔以血漿交換療法，待病情穩定後重新口服適量的抗膽鹼酯酶藥物。治療重症肌無力危象時常需針對感染、創傷、失液等誘因作相應的處理。
5.中醫辨證論治 按中醫辨證論治原理，MG 可分爲腎陰虛型、脾胃虛型和氣血兩虧型。各型治療如下：
(1)腎陰虛型：身體瘦弱、精神萎靡、腰膝痠軟、口乾顴紅、尿頻尿急。舌紅，脈弦。可用六味地黃湯(丸)加減治療。
(2)脾胃虛型：面黃、食慾不振、精神萎靡、倦怠無力、食入不化、腹脹喜按、大便溏瀉、舌淡苔白膩、脈濡緩。可用香砂六君湯、補中益氣湯或參苓白朮散治療。