3 概述
分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）是指相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶（border zone）的局部缺血。它可以發生在單側，也可以發生在雙側。約佔全部腦梗死的10%。腦血栓形成在腦血管病中最常見。分水嶺腦梗死以60歲以上居多，約佔55.6%，無性別差異。
9 流行病學
近期的流行病學研究結果表明，我國腦血管病年發病率爲110/10萬～120/10萬；城市人口患病率爲600/10萬～700/10萬；農村人口患病率約爲300/10萬。其中缺血性腦血管病（腦梗死，包括腦血栓形成及腦栓塞）佔腦血管病（腦出血和腦梗死）的60%左右。腦血栓形成在腦血管病中最常見。
10 老年人分水嶺腦梗死的病因
10.1 腦血管本身疾病
腦動脈硬化、血栓性閉塞性脈管炎多見，除本身可以引起血管壁的改變外，還可使頸動脈狹窄和閉塞。當頸內動脈顱外狹窄達到正常管腔的50%以上，全身有血壓下降時，就可發生CWSI。
10.2 低血壓或心輸出量減少
各種原因引起的體循環低血壓及心輸出量減少均可引起CWSI，且常爲多發。常見原因有：心臟外科手術；各種其他外科手術中失血過多；各種藥物引起的血管擴張；各種原因的休克、暈厥；心臟驟停；嚴重的心律失常；自發性波動性低血壓症等。這些原因使血壓降低，血流變慢，導致遠端血管血流減少，使腦組織梗死。
10.3 微栓塞
有報道CWSI伴有軟腦膜動脈內栓子而使血管閉塞，並推測栓塞可能是本病的另一病因。這些微栓子通常進入遠端血管，常在腦表面血管，以大腦前動脈與大腦中動脈之間的腦皮質分水嶺區多見。動脈粥樣硬化的斑塊脫落是重要的栓子來源。
11 發病機制
腦動脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎。管壁粥樣硬化變性或炎症改變均可使動脈內膜粗糙、管腔狹窄，血液中有形成分如紅細胞、血小板、纖維蛋白原等，尤其是血小板易黏附在內膜病變部位；黏附聚集的血小板，又可釋放出花生四烯酸、5羥色胺、ADP等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質，可加速血小板的再聚集，並形成動脈壁血栓。血栓逐漸擴大，最終使動脈完全閉塞而致腦梗死。在動脈硬化的基礎上，如因血液成分變化引起血液黏度增高，因代謝障礙造成高脂血症、異常蛋白質血癥和因心血管功能障礙而出現血流動力學變化，也都會促使血栓形成。
在血栓形成過程中，如側支循環供血充分，可不出現症狀或只出現短暫性腦缺血症狀，如側支循環供血不良，則症狀嚴重。血栓一般在數小時內即可形成，形成後可順行性或逆行性發展，從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內自行溶解，栓子可破碎流入遠端血管或阻塞其分支。
11.1 腦動脈粥樣硬化性改變
（1）好發部位：在動脈分叉和彎曲部，如頸動脈竇區、頸動脈虹吸部，腦底動脈下、大腦前、中、後動脈近端，椎動脈和基底動脈。
（3）動脈硬化的血管壁早期顯示不規則的淡黃色類脂質的斑塊，晚期爲灰白色增生的纖維組織斑塊。
（4）頸動脈顱外段動脈粥樣硬化可使動脈拉長、迂曲甚至形成扭結，或在動脈內壁形成潰瘍性斑塊、出血或壞死。
11.2 腦血栓形成後改變
（1）由於血栓形成後血流受阻或中斷，如側支循環不能代償供血，則受累動脈供血區腦組織發生缺血、軟化和壞死。此軟化壞死竈也可以是多發的。如病竈在深部的白質，多爲缺血性梗死；在皮質由於血管比白質豐富，常爲出血性梗死。
12 老年人分水嶺腦梗死的臨牀表現
分水嶺腦梗死以60歲以上居多，約佔55.6%，無性別差異，多有引起血壓降低及心排出量減少的疾病，尤其老年人，本身有動脈硬化，已有慢性供血不足，一旦血壓降低，易發生此病。常見的部位是大腦中動脈與大腦前動脈之間的邊緣帶，大腦中動脈與後動脈或大腦前、中、後動脈間的邊緣帶，大腦中動脈皮層支及深穿支間的邊緣帶。臨牀常呈卒中樣發病，多無意識障礙，症狀較輕，恢復較快。結合CT可分爲以下常見類型：
12.1 皮質前型
是大腦前與大腦中動脈供血區的分水嶺腦梗死，出現以上肢爲主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握反射和局竈性癲癇；主側病變可出現經皮層性運動性失語；雙側病變出現四肢癱、智能障礙或癡呆；病竈位於額中回，可沿前後中央回上部呈帶狀前後走行，可直達頂上小葉。
12.2 皮質後型
病竈位於頂、枕、顳交界區，是大腦中與大腦後動脈，或大腦前、中、後動脈皮層支間的分水嶺區；以偏盲最常見，多以下象限盲爲主；可有皮質性感覺障礙，偏癱輕微或無；約1/2病例有情感淡漠，可有記憶力減退和Gerstmann綜合徵（角回受損），主側病變出現認字困難和經皮層感覺性失語；非主側偶見體象障礙。
12.3 皮質下型
是大腦前、中、後動脈皮層支與深穿支間或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區梗死，病竈位於大腦深部白質、殼核、尾狀核等處，可出現純運動性輕偏癱或（和）感覺障礙、不自主運動等。
15 輔助檢查
分水嶺腦梗死的腦脊液、頭顱CT、腦血管造影、磁共振檢查均同腦血栓形成。
15.1 頭顱CT
分水嶺腦梗死爲腦實質內的低密度區，在腦血管的分水嶺區CT平面呈尖朝向側腦室，底朝向軟膜前的楔形帶狀，基底節區可爲不規則形成片狀低密度影。
15.2 血管造影
造影后可明確顯示2條相鄰血管末端閉塞或明顯狹窄，無栓子發現。
17 鑑別診斷
分水嶺腦梗死除了要與出血性腦血管病鑑別外，還需與腦栓塞、短暫腦缺血發作鑑別。此外，也要與其他顱腦疾病如顱內佔位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等鑑別。但依靠病史及檢查（包括輔助檢查），常不難鑑別。