6 概述
脊髓結核瘤在全身各部位結核病中比較少見，系血行性感染，病人常伴有其他處結核竈。在發展中國家發病率較高，我國一些地區也有發生。脊髓內結核瘤爲類球形病竈（圖4.20.3-1）。MRI顯示較爲清晰，脊髓局部腫大，球形竈的T1像多爲等信號，可呈環狀強化，中心乾酪壞死區呈低信號；T2像病竈周圍部分呈等信號，中心壞死區呈高信號，即出現“靶樣徵”。病程長者可有不均勻鈣化。好發部位是脊髓胸段，頸段和腰段較少。
由於本病少見，臨牀醫生經驗不足，診斷往往延遲，以至脊髓損害不斷加重，可導致完全性癱瘓；如能詳細分析及早診斷，在顯微外科技術操作下，清除病竈，可以減輕致殘，獲得較好的治療效果。
7 適應症
脊髓結核瘤手術適用於：
1.病人表現爲結核體質，或其他部位亦有結核病竈。MRI檢查脊髓內有一小型類球形病竈，脊髓功能受損處於Frankel C級或D級，經足量多種抗結核藥物治療數週，症狀無好轉且有加重傾向，應考慮手術。
2.MRI顯示髓內病竈較大，雖經抗結核藥物治療，但肢體功能已發展不全癱的Frankel B級或接近完全癱的A級，應爭取及早手術，可能保留部分脊髓功能。
9 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。
4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
6.術前6～8h內禁食。
7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。
9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
11 手術步驟
1.以病竈爲中心做背中線切口，分開兩側椎旁肌，暴露出2～3個椎板，以牽開器敞開術野。首先切除病竈部位的兩個椎板，然後切開硬脊膜，病竈部顯示脊髓腫大，備好手術顯微鏡，處理病竈。
2.病竈切除 選擇病竈距脊髓表面最薄處，或於脊髓後正中線切開，先遇到較堅韌的病竈表面，在剝離和切開病變前，以帶尾線棉片置於脊髓切口兩側保護好，一旦剝離或切開病竈時膿液或乾酪樣組織外溢，可避免污染周圍組織，將膿液或乾酪樣壞死組織迅速以吸引器吸除，更換新的吸引器頭。沿病竈表面細心剝離，儘量在不增加脊髓損傷的情況下，將病竈切除，反覆以生理鹽水沖洗術區，嚴密縫合硬脊膜。
13 術後處理
1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板牀。翻身時應使身體平直，避免扭曲。
2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。頸椎手術者應密切注意呼吸情況。
14 併發症
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨牀表現類似血腫。治療以脫水、激素爲主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。