3 ICD編碼:38.6201
3.1 分類
3.2 概述
頸動脈體瘤切除術用於頸動脈體瘤的治療。 頸動脈體瘤是來源於頸動脈體的化學感受器腫瘤。臨牀上不很多見，多發生於青年人，生長也比較緩慢。腫瘤常表現爲上頸部、下頜角下、胸鎖乳突肌前緣中等硬度的無痛性包塊。與頸動脈關係極爲密切，故腫瘤可左右移動而不能上下移動，局部可觸及搏動和聞及雜音。對上述部位和性質的包塊，應考慮有頸動脈體瘤的可能，B超檢查、頸動脈造影檢查、DSA及MRI檢查可助確診（圖10.4.2.6-1～10.4.2.6-4）。腫瘤侵及周圍重要神經即可出現相應症狀和體徵，如交感神經受損可發生霍納綜合徵，迷走神經受損引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，舌下神經受損而致舌肌半側萎縮。頸動脈體瘤晚期出現上述併發症，並有惡變可能，故宜及早手術切除。
3.3 適應症
頸動脈體瘤切除術適用於：
頸動脈體瘤切除手術複雜、困難，手術併發症亦多，死亡率較高。因此，對已確診爲此腫瘤的病例，應從病人的全身情況（特別是心血管情況）、局部情況、臨牀表現、有無重要神經受累及併發症發生、腫瘤生長速度及其預後等綜合考慮，並在認真準備、周密計劃的前提下及早擇期手術。晚期手術效果和預後往往不佳。
3.4 禁忌症
2.手術有結紮切斷頸動脈的可能，故未做頸動脈壓迫訓練及未做重建入顱供血通道的準備者不宜手術。
3.未經檢查證實顱內血管側支循環確已建立，術中又不能重新建立血液入顱通道的病例。
3.5 術前準備
1.明確診斷 根據臨牀特點及B超、頸動脈造影、DSA及MRI等項檢查，認真分析可獲正確診斷。一般不主張行局部穿刺和手術探查。
2.明確腫瘤範圍、部位以及腫瘤和頸動脈、特別是和頸內動脈的關係。
3.認真、正確、按要求進行頸動脈壓迫訓練，達到壓迫40min以上而病人不發生昏厥、對側肢體無力、癱瘓或感覺障礙等腦缺血的表現。
4.明確顱內腦血管側支循環的建立情況，常用的方法有腦電圖、腦血流圖檢查、循環時測定和健側頸動脈造影等。
5.做好重建入顱動脈血管的準備，如動脈吻合、自體血管移植和人工血管架橋等。
6.常規應作的各種藥物過敏試驗。
7.配備足夠的血量。
3.6 麻醉和體位
多選用局麻或氣管內插管全麻。宜取平臥位，肩部墊高，頭部後仰並偏向健側，有利於術野顯露。
3.7 手術步驟
3.7.1 1.切口
切口宜大。對位於上頸部的腫瘤可取與胸鎖乳突肌前緣平行的斜切口（圖10.4.2.6-5）。而腫瘤位置偏高，突向頜骨內側、咽側和接近顱底者應加做頜下弧形切口即T形切口。
3.7.2 2.顯露腫瘤
按切口切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及頸深筋膜淺層。沿胸鎖乳突肌前緣作鈍性分離並將該肌向後外側牽引拉開（也可分離後切斷，待腫瘤切除後再縫接），顯露以頸動脈分支部爲中心的腫瘤。腫瘤表面覆蓋有較厚的血管被膜，極易出血（圖10.4.2.6-6，10.4.2.6-7）。
明確腫瘤範圍後，在腫瘤以外的上下側部位鈍性分離，遊離頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，並置繞橡皮條以控制出血，遊離頸內靜脈並拉開。以頸動脈外膜爲深度平面，由腫瘤外向內仔細剝離腫瘤，剝離頸動脈竇處及頸內、外動脈的分支部，特別是其腹側常遭遇極大困難，容易破裂、穿孔、出血，除大動、靜脈之外的出血採取鉗夾、縫扎的方法解決，頸內動脈破裂、穿孔者則以無創針線縫合修補。在分離過程中可視情況結紮頸外動脈及其分支，頸內靜脈必要時可及早結紮（圖10.4.2.6-8A、B、C）。
3.7.3 3.處理大血管及切除腫瘤
完整的剝離、切除腫瘤而保留頸總、頸內動脈是困難的，但應努力爭取。經常遇到的是腫瘤已侵犯動脈管壁而不能完整剝離，必須連同動脈血管一併切除（圖10.4.2.6-9A、B、C）。結紮切除一段頸外動脈是沒有問題的，而結紮切除頸總動脈和頸內動脈則必須重建入顱的血管通道。其方法有以下幾種：①結紮頸總動脈，頸內、頸外動脈相互吻合（圖10.4.2.6-9E、F）。②切除頸內動脈一段，殘端與頸總動脈吻合。③自體動脈移植：取自體頸外動脈一段，分別吻接移植於切除頸動脈分支部後的頸總動脈和頸內動脈殘端上。④自體靜脈移植：取自體大隱靜脈一段進行移植，重建入顱通道（圖10.4.2.6-10）。大隱靜脈管壁較動脈軟、薄，在不能承受動脈壓力的情況下，可能出現膨脹、破裂。爲防止此種危險情況的發生，可在移植的靜脈（包括兩端吻合口區）外周，包裹一層自體大腿闊筋膜或帶蒂的肌肉組織。⑤人工血管架橋：採用特製的血管代用品施行人工血管吻接、移植、架橋，代替自體動、靜脈，但要求人工血管管徑與頸動脈管徑大致相當。⑥以頸外動脈爲材料修補頸動脈竇區：位於頸動脈分支部的竇區是腫瘤的中心，也是腫瘤侵犯所致的薄弱且最易破裂、穿孔的區域，手術剝離常十分困難。對不能直接縫合修補的較大破口，可暫時阻斷血液，取一片結紮後的頸外動脈，帶蒂轉移過來，鋪開作爲修補材料，進行修補。以上各種方法，均需在暫時阻斷血流的情況下進行，爲避免顱內缺血時間過長而發生意外情況，應使用硅膠管（或塑料管）針頭分別插入需吻合移植動脈上下端，以保持必要的血液循環（血管間搭橋）（圖10.4.2.6-9D）。⑦結紮頸總及頸內、外動脈：此法對切除腫瘤來說比較徹底，即在腫瘤範圍之外分別結紮切斷頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈。但必須是在術前已作過科學、客觀的檢查，的確證實經過頸動脈壓迫訓練，顱內側支循環已經建立的條件下方可結紮切除。否則將會出現偏癱、失語甚至死亡等嚴重合並症。
再取上述七種方法之一處理完頸動脈，繼續剝離腫瘤，即可全部切除。
3.7.4 4.關閉傷口
沖洗傷口，徹底止血，分層縫合傷口，置負壓引流或半管引流，無菌敷料包紮（圖10.4.2.6-11）。
3.8 術中注意要點
1.頸動脈體瘤切除手術操作複雜，危險性大，併發症多而嚴重。特別是對結紮、切斷頸總動脈和頸內動脈後可產生的嚴重後果，術者應充分認識和估計，術前認真準備，術中認真仔細操作，絕不可掉以輕心。頸內外動脈的位置常因腫瘤推移而變位，對此應有充分考慮，確認後再行處理。
2.熟悉頸部解剖，防止意外損傷。對頸動脈的處置方法，應根據實際情況，慎重選擇。
3.在結紮、切斷頸總或頸內動脈之前，爲進一步確定顱內血液供應情況，可用橡皮條阻斷血液，觀察10min以上，若無不良反應和意外情況發生，即可按計劃結紮、切斷。自體靜脈移植時應注意靜脈瓣的血流方向和動脈血流方向一致，以保證血流的順暢和充分（圖10.4.2.6-10）。
4.手術時出血很多是其特點，所以，清晰的術野是非常重要的。對腫瘤位置居上，接近顱底的病例，可鋸開下頜骨（腫瘤切除後再復位固定），翻起腮腺，切斷並向後掀起二腹肌和莖突舌骨肌，借路而入，擴大手術野，保證手術安全。
5.科學地掌握手術程序，對保證手術順利、減少出血具有重要意義。採取先外圍、後中央的分離方法；顯露頸動脈及其分支後再剝離腫瘤；剝離時宜從頸動脈下端開始，以控制出血，然後再剝離上端的頸內、外動脈，最後剝離頸動脈竇及分支部；及早結紮與腫瘤組織粘連的頸外動脈和頸內靜脈等都是很有效的措施。
6.分離頸動脈竇區時應及時進行竇區封閉，防止發生頸動脈竇綜合徵。
8.結紮頸外動脈時不僅需要和頸內動脈相鑑別（有時可有變位），避免誤扎，而且對有可能出現的意外情況也應有充分估計和警惕。
9.術前進行準確、可靠的頸動脈壓迫訓練，對顱內側支血液循環的建立、保證手術安全有重要意義。
10.術前擬定好周密的手術方案和有力的防範處理措施實屬必要。
3.9 術後處理
頸動脈體瘤切除術術後做如下處理：
1.對作頸部血管修補、血管吻合、血管移植和人工血管架橋移植及結紮頸總動脈和頸內動脈的病例，術後應嚴密觀察，發現顱內缺血徵象應及時處理，並使用肝素等抗凝血藥物防止血栓形成。
4.頸部制動3d。
6.術後48h拔除引流。
7.術後5～7d拆除縫線。
3.10 併發症
1.神經損傷，常見的有舌下神經、迷走神經分支、交感神經等，可出現臨牀上相應的症狀和體徵，可給予對症處理。
2.術後大出血，屬血管處理不當所致，常危及病人生命，應緊急處理。
3.肺部感染，關鍵問題在於預防。
4.偏癱、失語甚至死亡是最嚴重的併發症，其預防的重點在於術前準備和術中的正確操作。
4 ICD編碼:39.8 01
4.1 分類
4.2 概述
頸動脈體位於頸總動脈分叉部的外膜內，平均體積約6mm×4mm×2mm，營養血管主要來自頸外動脈，由舌咽神經支配，當體內出現缺氧或二氧化化碳存積時，頸動脈體可通過迷走神經反射，使呼吸增快，血壓升高。
頸動脈體是人體最大的副神經節，又是人體化學感受器官，所以頸動脈體瘤既是副神經節瘤，又屬化學感受器瘤（chemodectoma）。
頸動脈體瘤可發生在任何年齡，但青春期前少見。女性略多於男性。約5%爲雙側，且多有家族史。
頸動脈體瘤生長緩慢，初發現時多見於下頜角下方的無痛性包塊，逐漸增大後可出現第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經受壓症狀。約10%～15%可向咽部生長，引起吞嚥及呼吸困難，腫瘤多屬包裹型，即包繞頸內、頸外及頸總動脈生長，少數屬侷限型，位於頸總動脈分叉處。
頸動脈體瘤多屬良性，但也有可能惡變，惡變率約爲3.2%～6%。惡變主要表現爲局部淋巴結或遠距離轉移，但組織學鑑別惡變很困難。
化學感受器系統分佈於全身各處，如主動脈體、頸靜脈球、迷走神經、肺、交感神經節、腹膜後等，均可發生化學感受器瘤。所以頸動脈體瘤遠處轉移與多中心化學感受器瘤也不易鑑別。
4.3 適應症
頸動脈體瘤對放射線不敏感，手術切除是惟一的治療方法。只有在病人不能耐受手術或腫瘤侵入周圍組織已無法切除時才採用放射治療。由於腫瘤生長部位的關係，手術死亡率約爲12%，術後約30%發生腦部併發症，這也是部分學者不主張手術治療的原因。但由於頸動脈體瘤與頸動脈之間有一分離平面（動脈外鞘），在這一平面進行分離，完全有可能將腫瘤完整分離而不損傷頸動脈。
4.4 術前準備
2.頸總動脈壓迫試驗（Matas試驗）及全腦血管造影瞭解腦部側支循環建立的情況，以供製定手術方案參考。
3.備血。
4.準備一側腹股溝及大腿內側皮膚，以備採取大隱靜用，有條件時可同時準備人造血管備用。
4.5 麻醉和體位
4.6 手術步驟
1.多采用沿胸鎖乳突肌前緣斜切口，從乳突尖部至胸骨切跡切開皮膚及頸闊肌。顯露胸鎖乳突肌，並將其拉向後側即可看見腫瘤，仔細檢查腫瘤大小，與周圍組織的關係。如腫瘤向咽部、顱底方向發展，有時需切斷下頜骨，纔能有良好的顯露。
也有人主張做弧形切口，中點位於舌骨大角水平、胸鎖乳突肌前緣處，切口前半部分沿頸部皮膚自然皺褶走行，後半部分向上沿胸鎖乳突肌前緣走行（圖9.5.5.1-1）。
2.腫瘤與頸動脈之間有一分離平面，所以較小的腫瘤或圍繞頸動脈不緊密的腫瘤，可以採用單純的瘤體剝離術將腫瘤切除。
先將靠近腫瘤的頸總、頸內及頸外動脈遊離一段並分別繞以滌綸帶，以備必要時阻斷血流用（圖9.5.5.1-2）。由腫瘤下極開始向上分離，腫瘤與頸動脈之間可見一白色分界線，可作爲分離的導向標誌。分離之前頸動脈周圍應以1%利多卡因做浸潤麻醉，以免發生頸動脈竇及迷走神經反射性血壓及心搏驟停。分離時應注意保護舌下神經、迷走神經、頸外動脈、頸內動脈，必要時可切斷結紮，萬一穿通動脈壁，可立即收緊頸動脈兩端的滌綸帶，暫時阻斷血流，縫合血管裂口，如血管壁缺損較大，可用自身血管、同種異體血管或人造纖維血管做補片修補術（圖9.5.5.1-3）。
3.如果腫瘤分離困難，可先做頸動脈內轉流術。靜脈注射肝素，使全身肝素化，將頸動脈兩端的滌綸帶收緊，切開頸動脈，將充滿肝素的硅膠管插入頸內動脈，再以頸內動脈及頸總動脈之滌綸帶將硅膠管與血管一起束緊（圖9.5.5.1-4），頸外動脈的滌綸帶也收緊，這樣，在無血的情況下，可以較快切除腫瘤，也減少了腦組織的缺血性損傷。腫瘤摘除後，將硅膠管取出，縫合頸總動脈切口。動脈內轉流術的缺點是損傷血管內膜，容易發生血栓栓塞。
4.如腫瘤包裹血管甚緊，必須切除一段血管時，就需要做血管移植術，可用自身大隱靜脈或同種異體動脈或人造纖維血管，做頸總動脈與移植物端-側吻合與頸內動脈端-端吻合（圖9.5.5.1-5）。也可將移植物套在內轉流管上，待腫瘤切除後，先將頸內動脈斷端與移植物上端做端-端吻合，然後將頸總動脈端與移植物下端做端-端吻合，在最後3～4針吻合線結紮前將內轉流管取出（圖9.5.5.1-6）。
4.7 術後處理
1.沒有進行內轉流術及血管移植術，術中也沒有中斷頸內動脈血流的病人，按一般頸部手術後病人處理。但對雙側頸動脈體瘤的病人，先後切除兩側腫瘤時，術後可能出現暫時性高血壓，須服降壓藥物。
2.術中進行過血管移植的病人，術後一定取平臥位，勿用墊枕，以免移植血管扭曲。每日靜脈滴注右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）500～1000ml，共5d。
3.曾中斷頸動脈血流或進行內轉流術的病人可考慮應用肝素1周，以防血栓形成。
4.8 併發症
1.最常見而嚴重的併發症是由於手術中斷頸內動脈血流時間過長，引起不可逆性腦細胞損害，致病人持續昏迷。
2.術後1周之內，可發生腦動脈繼發性血栓或栓塞，特別是施行內轉流術的病人，可出現偏癱、昏迷。可使用溶血栓藥物或手術取出血栓。如爲血管吻合口血栓形成，應立即手術取除血栓。