2 別名
會陰部直腸成形術;經會陰肛門成形術;經會陰十形切開肛門成形術;perineal anoplasty
5 概述
會陰部肛門成形術用於低位直腸肛門畸形的手術治療。 先天性直腸肛門畸形佔先天性消化道畸形的首位。因畸形的類別繁多,同時常合併其他系統的畸形,因此治療比較複雜,病死率也較高。早年的手術因對控制排便的解剖不甚瞭解,手術效果欠佳,術後常遺留排便功能障礙。近年來因對直腸肛門解剖學研究取得較大進展,加之對於不同類型的畸形選擇適當的手術年齡和不同的手術方式,儘量使重建的肛門接近正常的解剖和生理。對於手術技巧又有不斷的更新,其結果明顯改善了手術效果。與此同時,由於整個小兒外科技術的進步和新生兒外科的進展,使治癒率得到了進一步的提高。
7 術前準備
1.術前應確定直腸盲端的位置,判定屬於哪種畸形。①攝倒立位骨盆X線側位片:新生兒吞嚥空氣抵達直腸須經12h以上,故攝片宜在生後12~24h進行,倒置時間2min以上。肛門隱窩處置鉛字做標誌。攝片時選擇病兒吸氣的一瞬間進行。攝片時應注意X線投照角度,一般應與膠片垂直,照射點爲恥骨聯合,以便能清楚顯示重要的解剖標誌。這一檢查結果往往比直腸盲端實際的位置要高一些,主要因爲直腸盲端充滿黏稠的胎便,有時氣體不易到達頂點,另外病兒哭鬧,肛提肌收縮幅度較大,有時可壓迫直腸盲端回縮。②近年來應用B超、CT及磁共振成像(MRI)對確定盲端位置及術前估評括約肌的狀態很有幫助。③也有人主張用穿刺抽吸法確定直腸盲端的位置。具體方法是用一粗針頭由肛門隱窩處刺入,邊進針邊抽吸,一旦抽出胎便時,針頭所在的深度即爲直腸盲端與皮膚的距離。穿刺時應注意進針角度從肛門垂直線向前傾斜5°~10°,防止穿刺針進入過深和進針過猛而刺入膀胱或腹腔其他臟器。
2.進行全面查體,判定是否有其他系統畸形存在,尤應注意有否先天性心臟病、食管閉鎖、膈疝等直接威脅病兒生命的先天性畸形。
3.術前應保留尿管,以作爲術中分離直腸時的標誌,防止遊離直腸時損傷尿道。
4.術前輸液,糾正水電解質紊亂。對無消化道梗阻症狀無嘔吐者,可以不必輸液。
5.放置胃腸減壓管。
9 手術步驟
1.會陰部皮膚凹陷處做“十”字形切口,長1.5cm(圖12.14.1.1.3-2)。
2.切開皮膚後以血管鉗小心分離外括約肌皮下環,應在肌環中間向深部分離。分離時稍向後方,牽開皮下組織和肌肉後,在切口深部鈍性分離即可顯露直腸盲端。直腸盲端因內含胎便而呈深藍色。小兒啼哭及腹部壓力增高時可見局部膨隆,不能肯定時,可試行穿刺(圖12.14.1.1.3-3)。
3.充分遊離直腸盲端,長約2~3cm,儘量勿使盲端破裂。遊離直腸盲端時,應先從骶前間隙進行,直腸前方爲尿道,應仔細辨認,防止損傷。爲延長直腸的長度便於拖出,可將直腸周圍的筋膜切開,切開後可減少術後回縮。在直腸盲端間斷縫合數針牽引線,然後用手指鈍性分離較爲安全(圖12.14.1.1.3-4A、B)。
4.將直腸盲端向下牽引,用細絲線間斷固定數針於肛門外括約肌皮下環。切開盲端,儘量保留盲端附近直腸壁增厚的部分,此部可能爲肛門內括約肌的一部分,保留之後對術後控制排便活動有幫助。最後將直腸壁全層與皮膚間斷縫合(圖12.14.1.1.3-5A、B)。
10 術中注意要點
1.術前應留置導尿管,術中隨時觸摸導尿管,藉以瞭解尿道的位置,以防損傷尿道,因爲直腸與尿道之間僅有約0.8cm左右的距離,稍不留心就有切斷尿道的可能。術中在直腸尿道間結紮止血時,也應靠近直腸,防止因縫合及結紮所致的尿道狹窄。在女嬰,陰道內置入一根硬肛管,以防術中游離直腸盲端時撕破陰道。
2.低位肛門閉鎖,直腸盲端已穿過肛提肌,只是盲端的竇道有時在外括約肌皮下環之外,因此術中應仔細分離,務必將直腸盲端從外括約肌中間拖出。分離直腸盲端時,防止粗暴操作,以防損傷肌肉複合體,術後併發肛門失禁。
3.在直腸拖出過程中,應將直腸遊離得足夠長,以防張力過大導致術後直腸回縮。必要時術中可切開直腸固有筋膜,可有效延長直腸的長度。
11 術後處理
會陰部肛門成形術術後做如下處理:
1.術後保持肛門手術野的清潔,隨時清除糞便及分泌物。必要時可留置肛管3~4d,可幫助排氣及排稀便,減少傷口的污染。
2.術後進少渣飲食,必要時服用緩溶劑,保持大便通暢,防止便祕。
4.術後2周起開始擴肛,一般以專用金屬擴肛器(或其他材料製成的擴肛器)擴肛。開始時每日1次,出院前教會家長進行擴肛的技術,講清擴肛要領及擴肛的時間。一般擴肛應持續6個月~1年。擴肛時手法要輕柔,防止粗暴。我們曾遇到過2例因家長擴肛粗暴,手法不對而併發直腸及尿道損傷繼發性直腸尿道瘻。也遇到過數十例因未堅持擴肛所致肛門狹窄等併發症的病例。
12 併發症
12.1 1.肛門狹窄
爲常見的併發症。部分原因系肛門成形術後局部傷口感染、裂開,而後形成瘢痕,如未能堅持擴肛則發生率更高。此外如果直腸拖出後張力過大,術後直腸回縮,傷口裂開,致使肛門發生嚴重狹窄。
輕微狹窄時,可以進行擴張治療;但遇嚴重狹窄,擴肛無效時,可行局部“Z”字改形手術或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手術;如直腸盲端嚴重回縮時,可擇期行骶會陰肛門成形術。
12.2 2.肛門失禁
多由於術中解剖關係不清,操作中損傷了肌肉複合體引起。也可能繼發於肛門狹窄導致狹窄失禁。括約肌損傷所致失禁可行骶會陰肛門括約肌成形術,或行其他外括約肌替代性手術。如系肛門狹窄引起,可行局部瘢痕切除、肛門成形術。
12.3 3.直腸黏膜外翻
肛門口徑過大或黏膜保留過長時,均可併發此症。外翻的黏膜分泌黏液污染內褲,常因摩擦而發生出血及潰瘍。出現這一併發症時,可待病兒稍長大時再次手術切除外翻的黏膜,如系肛門口徑不合適(或大或過小),應行肛門成形術。
12.4 4.直腸周圍感染
術中有糞便外溢,污染手術野,或因術中止血不徹底,形成積血,造成感染。術後引流不暢也是造成感染的因素。術後應常規應用抗生素預防感染發生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要時及時引流。