6 概述
高位肝膽管空腸吻合術用於肝膽管結石合併肝膽管狹窄的治療。 肝膽管狹窄，常與肝膽管結石合併存在，並相互加重。這種狹窄常是環形的，並在膽管周圍形成增厚的瘢痕，狹窄的長短不一。肝膽管狹窄可以是單發的，它以左肝管一、二級分支開口爲最常見。也可以是多發的，以肝門部大膽管即左、右肝管、肝總管開口爲最多見。由於狹窄導致相應肝組織的纖維化、萎縮和健側肝組織的代償性增生而呈不規則的肝腫大，稱爲萎縮增生複合徵（圖1.11.6.4.2-0-1）。主要的肝膽管狹窄與肝膽管結石一起常是導致嚴重膽道化膿性感染，造成病人死亡和病人再次或多次手術的最主要的原因。
肝門部膽管狹窄包括左肝管開口、右肝管開口和肝總管上端開口的狹窄，常併發肝膽管結石，因而亦是治療肝膽管結石時需要解決的問題。
8 術前準備
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘻的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血癥的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘻和肝功能不全的病人，常需應用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉後，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些復雜病例，常需在術前2～3d開始全身應用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青黴素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術後創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中應用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術後2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘻口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時溼敷。對有消化液溢出的瘻口，要應用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘻口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院後應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
9 麻醉和體位
肝膽管探查的手術往往較爲複雜，再次手術因瘢痕粘連重而需時較久，又由於要有良好的肝門顯露而要求充分而持久的腹肌鬆弛，以氣管內插管靜脈複合全身麻醉最爲適宜。
持續硬膜外阻滯麻醉爲不全麻醉，難避免牽拉反應或腹肌鬆弛不良。現已不列爲首選。而對於老年、體弱或病程長、病情重，以及伴有休克或全身內環境紊亂的急症手術病人，更以氣管內全身複合麻醉最爲安全。
10 手術步驟
1.右上腹肋緣下斜切口。
3.向上分離並牽開肝方葉（Ⅳ段）。若方葉增生、腫大，使肝橫裂變深，肝門難以顯露，則應先施行肝方葉切除術或肝中裂分離，使肝門部膽管之前方完全暴露。
4.縱行切開膽總管與肝總管，再以直角鉗引導，切開狹窄的肝總管上端開口（圖1.11.6.4.2-2）。
5.再向左切開左肝管狹窄的開口，並將切口向上方擴張的左肝管前壁延長。
6.剪開右肝管開口處狹窄和狹窄以上擴張的膽管，以細線牽引，逐一探查各肝內膽管開口（圖1.11.6.4.2-3）。
7.若爲肝門部膽管的多個開口狹窄，常需應用成形縫合技術將已切開的各肝管相鄰近的側壁做成形縫合，使各狹窄肝管開口連爲一體，敞開作爲排膽通道的後壁，完成狹窄肝管的成形縫合（圖1.11.6.4.2-4），而後與一空腸襻作側-側吻合，以通暢引流。
11 術中注意要點
1.爲完成肝膽管的顯露，常須充分地分離肝十二指腸韌帶與肝門間的粘連，因反覆發作的炎症與瘢痕粘連，使這種分離十分困難，應熟知肝門部解剖，並應注意肝右動脈的走行變異（如在肝總管前面橫過），應注意保護。
2.有時肝方葉腫大，使肝門加深，爲了有效地顯露肝門膽管，須將腫大的肝方葉切除。此時應首先儘可能向上分離肝十二指腸韌帶與肝方葉之粘連，用鉗夾止血法或用微波手術刀將其切除，注意充分止血。
3.切開狹窄的肝膽管開口及其上方的擴張肝膽管時，應逐一充分地以細絲線縫扎止血，縫線暫不剪斷，留作牽引。
4.成形縫合應以3-0可吸收線將二肝管側壁對齊縫合，線結儘量置於管壁外。
5.肝管空腸吻合術是在清除結石，去除肝內病竈後，保持膽液暢流的積極措施，它要求：①肝管壁切口與空腸襻切口都有良好的血運，吻合時以一層間斷縫合爲佳；②吻合口要大，並以側-側吻合爲佳，因其切斷了腸壁環肌纖維。尤其忌用空腸的端同肝管做吻合，否則極易發生吻合口狹窄；③吻合口應沒有張力；④完善的黏膜與黏膜的對合。
6.肝膽管結石合併肝膽管狹窄手術時必須置放某種類型的膽管引流，作爲短期的控制感染或作爲長時間的支撐引流（圖1.11.6.4.2-5～1.11.6.4.2-7）。
急性膽管炎期施行手術時，應該做到：將T形管的一臂放至狹窄處以上之肝膽管。
擇期性手術時，亦常用肝膽管U形管支撐引流。在肝膽管開口狹窄矯正後：①先以引導器經肝膽管近端穿入肝組織並在肝的膈面（或髒面）穿出；②以雙粗絲線牽引一有韌性的硅管（長50～60cm）由引導器拽入肝膽管並通過狹窄，一端經空腸引出；③U形管帶有側孔，兩端均經戳口引出至腹壁外；④U形管的放置可以是單側，也可以是雙側的（圖1.11.6.4.2-8）。
