1 概述
肝母細胞瘤（hepatoblastoma） 是兒童最常見的肝臟腫瘤，約佔兒童原發性肝臟惡性腫瘤的62%。該病起源於肝臟胚胎原基細胞，屬上皮來源的肝臟惡性腫瘤。
肝母細胞瘤基本上是小兒腫瘤，多發生於3 歲以下幼兒，5 歲以上較少見，偶見於成年人，男女之比爲2.5∶1。1896年，Walter首先以癌瘤爲名報道此病，也有稱肝胚胎瘤、嬰幼兒肝細胞癌。肝母細胞瘤多爲單發，大小不等。
肝母細胞瘤的病因可能是胚胎結締組織的異常發育，是由肝臟胚胎原基細胞發生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內發生，有文獻報道發生於妊娠7個月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細胞在肝內多年後，才發生惡性腫瘤。
肝母細胞瘤惡性程度高，可通過血液和淋巴途徑廣泛轉移，較常見的轉移部位有肺、腹腔、淋巴結和腦。
肝母細胞瘤的體徵主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大，查體在右上腹可觸及腫大的肝臟，質地堅硬，表面光滑，大者可達盆腔，可觸及瘤結節並伴有觸痛。晚期可出現黃疸、腹水。其他症狀包括發育不良、易激惹等。
巨大腫瘤偶有破裂，引起急腹症的症狀和體徵。另有小部分病兒伴有先天性畸形，如齶裂、巨舌、耳郭發育不良、右腎上腺缺如、臍疝、心血管畸形或腎臟畸形等。
手術切除是肝母細胞瘤最爲有效的治療方法，常輔以化療、放療或免疫治療。肝母細胞瘤若能切除則預後較原發性肝細胞癌好，約1/3的患者可存活5年。對腫瘤巨大或有子竈者，術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。
7 流行病學
肝母細胞瘤基本上是小兒腫瘤，Kassai等報道90%的病人年齡小於3歲，5歲以上較少見，成人罕見。病人男女之比爲2.5∶1。肝母細胞瘤以北美、日本及歐洲較多見，佔兒童期腫瘤的0.2%～5.8%；英國15歲以下兒童發病率約1/10萬，美國波士頓兒童醫院醫療中心的住院患兒中的罹患率約爲1/1萬，我國西安地區統計佔3%。
肝母細胞瘤有家族性發病傾向，有報道一家姐妹和兄弟發病的記載。並與家族性腺瘤樣息肉病（FAP）之間的家族性有關。有人報道5個家族有此兩種病同時存在。有FAP家族病史的發病率0.42%，一般人羣僅爲1/10萬。
8 病因
肝母細胞瘤的病因可能是胚胎結締組織的異常發育，是由肝臟胚胎原基細胞發生的惡性腫瘤。新生兒可能在子宮內發生，有文獻報道發生於妊娠7個月胎兒。成年人可能是胚胎性肝細胞在肝內多年後，才發生惡性腫瘤。
9 發病機制
肝母細胞瘤多發生在肝右葉，約半數病例侵犯兩葉或爲多中心型。一般爲單發，圓形，界限清楚，瘤體直徑在5～25cm不等。腫瘤無明顯分葉，可有囊性退行變和骨樣改變，中心區常有壞死和出血，多不伴有肝硬化。腫瘤的大體表現與所含的骨樣、軟骨或纖維組織等間葉組織成分有關。通常來說，腫瘤呈粗糙結節狀或分葉狀隆起於肝表面，界限清楚，半數有包膜，質地較硬。腫瘤顏色爲棕褐色至灰白色，剖面質地均勻一致，可發生出血、壞死和鈣化，多不伴有肝硬化。鏡下顯示，腫瘤由成熟期不同生長階段的上皮成分和間質變異成分所構成。根據腫瘤細胞的分化程度，可分爲胎兒型（高分化型）、胚胎型（低分化型） 與混合型。
9.1 胎兒型
胎兒型肝細胞比正常肝細胞小，呈多邊形，樑柱狀或盤片狀，細胞較大，胞界清楚，胞質較多，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有空泡，胞質依糖原或脂肪數量多少而呈顆粒或清亮狀。細胞核漿比例爲1∶4～1∶2，核呈圓形或卵圓形，染色質粗細不一，含單個核仁，核分裂象少見。細胞排列成兩個細胞厚的不規則肝細胞束，肝束之間爲肝竇。肝母細胞瘤細胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多爲二倍體。
9.2 胚胎型
胚胎型肝上皮細胞分化較差，細胞以帶狀或絲球狀排列，細胞小，呈梭形，胞界模糊，胞漿少，核漿比例爲1∶1～2，核染色質豐富，核仁大而明顯，核分裂象易見。此型細胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣狀或聯結成疏鬆的索帶狀。腫瘤內可見竇性隙和膽小管；間質成分常由骨樣組織構成，很少有軟骨或肌肉分化。肝母細胞瘤細胞核DNA含量分析顯示，胎兒型多爲二倍體，胚胎型多爲異倍體。異倍體腫瘤易發生血管侵犯，預後較差。常見的肝外轉移爲肺、腹部淋巴結和腦等。
9.3 混合型
10 肝母細胞瘤的臨牀表現
肝母細胞瘤的臨牀症狀無特異性，常有食慾不振、厭食、體重減輕或不增加，嘔吐、腹痛較少見。晚期可出現黃疸、腹水。腹部膨隆是肝母細胞瘤患兒的常見症狀，肝母細胞瘤患兒的父母常會注意到或通過體檢發現上腹包塊，絕大多數病兒因腹部腫大而就診。
肝母細胞瘤的體徵主要有面色蒼白、腹部膨隆、肝臟腫大，查體在右上腹可觸及腫大的肝臟，質地堅硬，表面光滑，大者可達盆腔，可觸及瘤結節並伴有觸痛。晚期可出現黃疸、腹水。其他症狀包括發育不良、易激惹等。
部分肝母細胞瘤男性患兒以性早熟爲始發症狀，發生率爲2.3%，表現爲生殖器增大，聲調低沉及陰毛生長等,原因是腫瘤細胞可合成人絨毛膜促性腺激素（HCG）。
12 實驗室檢查
12.1 一般實驗室檢查
可有血紅蛋白降低，紅細胞、血小板下降；肝功能輕度異常，AKP和IDH輕中度升高；AFP在大多數患者可顯著升高，AFP 80%～90%陽性，100%含量升高，個別可高達10萬ng/mL；約50%肝母細胞瘤患兒尿中排出胱硫醚，男性早熟患兒血清和尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG）、促黃體生成素和睾酮水平升高。
12.2 活組織檢查
13 輔助檢查
影像學檢查可發現肝臟巨大佔位性病變，對肝母細胞瘤的診斷有價值。
13.1 B超
超聲顯示不均質回聲增強的孤立性腫塊。肝臟局部明顯增大失去正常形態，肝內呈巨塊型強回聲，內部強弱不等，分佈不均，有液化時呈混合型回聲圖像，偶爾能發現瘤內呈點狀或不規則的鈣化竈，腫瘤包膜光帶完整。
13.2 CT檢查
CT顯示低密度巨塊性腫瘤，CT值降低，但呈多血供型者與肝癌不易鑑別。表現如下：
（1）平掃肝實質內單個或多個低密度腫塊，均質或不均質（以不均質爲多），邊界清楚或不清楚。增強掃描病竈不均質增強，主要在病竈周圍。
（2）大多數腫瘤較大，常常使肝臟明顯增大變形，腫塊爲巨塊型或巨塊型加多結節型。
（4）約一半肝母細胞瘤病例在病竈內可見鈣化。
13.3 MRI檢查
MRI顯示爲強弱不均低信號區，肝動脈造影對肝母細胞瘤有定位作用，並提示手術能否切除的信息。
13.4 其他
14 診斷
根據肝母細胞瘤患者年齡小，爲少年兒童，有些在出生後不久即可有腹部膨隆、厭食、腹脹、體重減輕、腹部腫塊，或伴性早熟，AFP升高，影像學證實肝內佔位性腫塊，結合輔助檢查多可做出診斷，活組織病理檢查可明確診斷。
15 鑑別診斷
肝母細胞瘤須與原發性肝癌、肝血管瘤、錯構瘤及畸胎瘤鑑別。與肝外病變，如腹膜後的Wilms瘤、神經母細胞瘤相鑑別。尤其是肝細胞癌較常見，但後者多見於成年人及有肝炎史者，常有肝大，肝區痛多伴有肝硬化，AFP陽性，含量升高，同時ALP、GGT、LDH亦增高。
15.1 肝囊腫
（1）病程長，病情進展緩慢。
（2）常無肝病背景。
（3）一般情況良好。
15.2 肝臟血管瘤
（1）病程長，進展緩慢。
（2）常無慢性肝病史。
（3）一般情況良好。
（4）女性較多見。
（5）99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區。
16 肝母細胞瘤的治療
手術切除是肝母細胞瘤最爲有效的治療方法，常輔以化療、放療或免疫治療。肝母細胞瘤若能切除則預後較原發性肝細胞癌好，約1/3的患者可存活5年。肝母細胞瘤多不伴有肝硬化，且腫瘤多爲單發，包膜完整，可行左三葉或右三葉切除，切除的極量可達全肝的75%，故對肝母細胞瘤治療應採取積極態度，爭取徹底切除。一組兒童原發性肝癌57例報道，其中肝母細胞瘤16例，均成功切除，無手術死亡。11例已生存超過6年。生存最長的1例爲11個月的男嬰，系右肝巨大肝腫瘤，行右半肝切除，腫瘤重810g，病理診斷爲肝母細胞瘤，術後至今已健在16年。
對腫瘤巨大或有子竈者，術後應配合全身化療可提高患者術後生存率。化療主要是阿黴素和順鉑的聯合應用，效果較好。其他藥物有長春新鹼、環磷酰胺及氟尿嘧啶（5-Fu）等。對孤立的肺部轉移竈可行肺葉切除術，可延長生存率。對有雙側或多發肺轉移的患者，可應用全身化療，近期療效較好。
17 預後
如果腫瘤是單發的、瘤體較小、位置表淺且無肝外轉移，手術切除可獲治癒。約超過半數的患者在就診時就已失去了手術治療的機會，而那些能切除者的預後也較差，肝母細胞瘤對放療和化療又均不敏感，因此肝母細胞瘤預後不良。
對較早期惡性程度較低的胎兒型及混合型，無轉移的肝母細胞瘤，手術切除長期生存者15%～37%不等。腫瘤切除後綜合治療，長期存活率有報道可達80%。
高亞等報道29例小兒肝母細胞瘤依時間和治療原則不同分爲早期（1965～1980年行手術切除）、中期（1980～1991年行手術切除＋術後化療）、後期（1991～1995年行術前化療＋手術＋術後化療）。早、中期總體手術切除率分別爲37.5%、30%，總體1年無瘤生存率25%和30%。後期總體切除率62.5%，1年無瘤生存率50%。
資料表明，肝母細胞瘤後期生存率提高是由於採用術前化療，使進展期腫瘤切除病例增多；認爲加強對Ⅲ、Ⅳ期腫瘤的術前化療，是提高其切除率、改善肝母細胞瘤總體預後的關鍵。