3 概述
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism）簡稱肺栓塞，是以來自靜脈右心繫統的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙爲其主要的臨牀和病理生理特徵[1]。肺血栓栓塞症的血栓主要來源於下肢深靜脈血栓形成[1]。肺血栓栓塞症可造成肺血流和循環發生改變，重者肺循環阻力劇增，心排血量驟降，可發生休克、暈厥，甚至猝死[1]。
4 肺血栓栓塞症的臨牀表現
肺血栓栓塞症的症狀和體徵包括呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐，甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、呼吸急促、心動過速、血壓下降、發紺、頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音和（或）細溼噦音、胸腔積液的相應體徵、肺動脈瓣區第二音亢進或分裂、肺動脈瓣第二音大於主動脈瓣第二音、三尖瓣區收縮期雜音[1]。有下肢深靜脈血栓形成者，可有患肢腫脹，致下肢周徑差>1cm[1]。
5 肺血栓栓塞症的診斷
5.1 典型臨牀表現
肺血栓栓塞症的症狀和體徵包括呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐，甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸、呼吸急促、心動過速、血壓下降、發紺、頸靜脈充盈或搏動、肺部可聞及哮鳴音和（或）細溼噦音、胸腔積液的相應體徵、肺動脈瓣區第二音亢進或分裂、肺動脈瓣第二音大於主動脈瓣第二音、三尖瓣區收縮期雜音。有下肢深靜脈血栓形成者，可有患肢腫脹，致下肢周徑差>1cm。[1]
5.2 輔助檢查
可出現白細胞增多、血沉增快、血膽紅素、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶升高；大面積者動脈血氣常有低氧血癥和低二氧化碳血癥；血漿D-二聚體可作爲篩查指標，若其含量低於500μg/L，可基本排除肺栓塞[1]。
對診斷有提示意義的心電圖改變是SⅠQⅡTⅢ波形（Ⅰ導聯S波變深，Ⅲ導聯出現深的Q/q波和倒置的T波）[1]。
胸部X線平片可表現爲栓塞區域肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加或尖端指向肺門的楔形陰影等[1]。
根據肺栓塞易發危險因素和臨牀表現，結合血漿D-二聚體、心電圖、胸片、動脈血氣等基本檢查，特別是CTPA做出初步判斷[1]。
6 肺血栓栓塞症的治療
6.1 對症支持治療
低氧者予以氧療[1]。
對於出現右心功能不全，甚至血壓下降的患者，可予多巴胺，先以20mg溶於5%葡萄糖液20ml中，在監測血壓及心率的同時緩慢靜脈推注，然後以80mg溶於5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，滴速每分鐘2～10μg/kg[1]。
6.2 抗凝治療
抗凝治療爲肺血栓栓塞症和深靜脈血栓形成的基本治療方法，臨牀疑診肺血栓栓塞症時，即可使用肝素進行有效的抗凝治療[1]。
用法用量：肝素3000～5000單位（或按80單位/kg）加人生理鹽水中靜脈注射，繼之以每小時18單位/kg持續靜脈滴注。在開始治療後的最初24小時內每4～6小時測定APTT，根據APTT調整劑量，儘快使APTT達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。達穩定治療水平後，改每天上午測定1次APTT。因可能會引起肝素誘導的血小板減少症，第一週每1～2天、第二週起每3～4天必須複查血小板計數一次。[1]
應用肝素前，應測定基礎APTT、PT及血常規（含血小板計數、血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等[1]。
6.3 溶栓治療
肺栓塞的藥物治療除對症支持和抗凝治療外，還包括溶栓治療[1]。溶栓治療主要適用於大面積肺血栓栓塞伴有血流動力學改變（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）[1]。臨牀症狀重，出現低氧血癥或血流動力學異常者，經吸氧、補液等對症處理，病情穩定後應及時轉三級綜合醫院或專科醫院行溶栓治療[1]。
溶栓的時間窗一般爲14天以內，絕對禁忌證有活動性內出血和近期自發性顱內出血[1]。常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織纖溶酶原激活劑[1]。
7 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：79-81．