5 疾病分類
呼吸內科
6 疾病概述
Goodpasture’s syndrome(GPS)是肺出血-腎炎綜合徵中一種獨立的少見疾病，其特徵爲反覆肺瀰漫性出血，腎小球腎炎和循環中抗腎小球基底膜抗體陽性。臨牀上並不常見，男性多於女性，男女比約2∶1～9∶1。此病從兒童到老年均可發病，但35 和60 歲左右爲其兩個發病高峯，前一高峯以男性發病爲高，而後一高峯以女性患者爲主。該病一年四季均可見到，但以春季和初夏爲多。 咯血爲最主要表現，也常常爲首發症狀，除咯血外病人還可有發熱、胸痛、咳嗽、氣短、全身不適等表現，肺部病變嚴重者甚至可出現呼吸衰竭。
7 疾病描述
Goodpasture’s syndrome(GPS)是肺出血-腎炎綜合徵中一種獨立的少見疾病，其特徵爲反覆肺瀰漫性出血，腎小球腎炎和循環中抗腎小球基底膜抗體陽性。與系統性疾病引起的其他肺出血、腎炎綜合徵不同，Goodpasture 綜合徵僅累及肺臟和腎臟。本病好發於青中年男性，病變進展迅速，預後險惡，多因大咯血或腎功能衰竭死亡。此病於1919 年由E.W.Goodpasture 首先報道，1958 年Stanton 和Fange 建議將有此叄聯表現的疾病命名爲Goodpasture 綜合徵，1967年由於發現了抗腎小球基底膜抗體(抗-GBM)在Goodpasture 綜合徵中的作用，故近年來Goodpasture 綜合徵逐漸被抗腎小球基底膜疾病一詞所替代。需要指出的是Goodpasture 病通常指有腎小球腎炎和循環中抗GBM 陽性而沒有肺出血的病例。抗腎小球基底膜疾病即包括Goodpasture 綜合徵又包括Goodpasture 病。
8 症狀體徵
60%～80%的病人有明顯的肺和腎臟的臨牀表現，20%～40%的病人僅有腎臟表現，僅有肺部表現的病例少於10%。
1.肺部症狀 咯血爲最主要表現，也常常爲首發症狀，約90%以上的病人都有不同程度的咯血，咯血量可多可少，少至有些病人僅在做肺活檢或支氣管肺泡灌洗時才發現有肺泡出血的證據，多至可出現致命性大出血。除咯血外病人還可有發熱、胸痛、咳嗽、氣短、全身不適等表現，肺部病變嚴重者甚至可出現呼吸衰竭。咯血期間體檢可有肺部幹、溼性囉音。反覆咯血者還可出現缺鐵性貧血。
2.腎臟表現 典型腎臟表現是急進性腎小球腎炎，多數病例腎臟症狀在咯血後數週到數月後出現，僅少數出現在咯血之前。早期多表現爲鏡下血尿、蛋白尿、細胞和顆粒管型等，之後出現進行性腎功能衰竭。
10 病理生理
1.免疫機制 主要是由於某些易感人羣在病毒感染或化學物質的刺激下導致機體基底膜抗原暴露或抗原性發生改變，導致機體產生抗腎小球基底膜抗體，因腎小球與肺泡毛細血管基底膜有交叉抗原性，故該抗體可通過Ⅱ型變態反應導致肺泡毛細血管基底膜和腎小球基底膜損傷。免疫熒光檢查可發現在腎小球和肺泡毛細血管的基底膜上有IgG 和C3的沉積以及給靈長類動物注入患者血清中抗基底膜抗體可誘發本病的事實，證明抗腎小球基底膜抗體在Goodpasture 綜合徵中起重要作用。構成腎小球基底膜的主要成分是Ⅳ型膠原，而Ⅳ型膠原又由許多膠原單體尾尾相連組成，每一膠原單體由3 個α膠原亞單位形成的叄螺旋結構組成。現已證實，構成Ⅳ型膠原的α-3 鏈羧基端NC-1 部分已被證明爲“Goodpasture 抗原"(GP-A)，正常情況下GP-A 在機體內處於“封閉”狀態，當某些因素導致其抗原暴露後， 即可引起抗腎小球基底膜抗體的產生。
2.病理表現
(1)肺臟：肉眼可見肺臟體積增大，表面有瀰漫性出血，切面可有水腫及新舊出血竈。光學顯微鏡檢查可見肺泡結構保持完整，肺泡腔內有大量紅細胞和含鐵血黃素細胞。肺泡壁可見局竈性纖維結締組織增生，I 型和Ⅱ型肺泡細胞肥大。電鏡檢查呈毛細血管基底膜局部肥厚、斷裂，而內皮細胞正常。免疫熒光檢查在毛細血管基底膜有IgG 和C3呈線狀沉積。
(2)腎臟：肉眼可見蒼白、體積增大，表面有出血，早期呈局竈性晚期呈瀰漫性分佈。切面可見腎皮質出血。光鏡檢查可見腎小球毛細血管叢有缺血、壞死，腎小囊上皮細胞腫脹、增生，繼而有新月體形成，最後可導致腎小球纖維化。腎間質可見炎細胞浸潤及不同程度的纖維化。腎小管可有變性、萎縮和壞死。電鏡檢查有腎小囊上皮細胞增生，新月體形成，腎小球基底膜增生、斷裂。免疫熒光檢查在腎小球基底膜上有IgG 和C3呈線狀沉積。
11 診斷檢查
診斷：根據反覆咯血，肺部X 線徵象，尿中查到紅細胞、顆粒管型及蛋白管型，痰中查到含鐵血黃素細胞等可作出初步診斷。若血清抗腎小球基底膜抗體陽性，肺或腎活檢組織免疫熒光檢查發現在肺泡毛細血管或腎小球基底膜有IgG 和C3沉積，即可以確診。
實驗室檢查：
1.血常規檢查病人可有不同程度的貧血，多數爲正常細胞性貧血。與腎臟疾病有關。少數爲小細胞低色素性貧血，與反覆咯血後血清鐵減少有關。
3.尿常規檢查可有紅細胞、白細胞、蛋白以及顆粒和細胞管型等。
5.血液生化檢查可有血清鐵降低，血肌酐、尿素氮增高。血清中抗腎小球基底膜抗體陽性，放免法或ELISA 方法，其特異性＞97%，敏感性＞95%。另外約有30%的病人循環中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性。
其他輔助檢查：
1.胸部X 線檢查 多數病例可見雙肺散在或瀰漫性斑點或小斑片狀陰影，出血量多時可融合成片。肺部陰影可隨着出血的咯出或吸收而減少或消退。咯血反覆發生者瀦留於肺部的含鐵血黃素可引起肺間質纖維化。胸膜受累者少見。胸部CT 和MRI 檢查對有些患者是有幫助，但對典型患者此檢查不必要。
2.肺功能檢查 常規的通氣功能檢查對病人無明顯臨牀意義。反覆肺泡出血導致肺間質纖維化時，肺功能可呈現限制性通氣功能障礙。肺彌散功能檢查(DLCO)在無肺泡出血時，因肺間質纖維化的存在，可出現降低，但當肺泡有出血時，DLCO可明顯增加，這對判斷病人是否有肺泡出血或治療的隨訪非常重要。
13 治療方案
在血漿置換和免疫抑制劑使用之前，本病的死亡率超過90%，中位生存期僅4 個月。近年來由於血漿置換和免疫抑制劑的聯合使用，5 年生存率已達到80%。
1.血漿置換 血漿置換可去除血循環中抗腎小球基底膜抗體，減少血清中抗原、補體和某些炎性介質的含量，從而降低免疫反應的致病作用，自20 世紀70年代中期首次使用血漿置換加用免疫抑制劑治療Goodpasture 綜合徵以來，已取得良好的效果。Johnson 等報道一組隨機對照實驗研究發現在使用血漿置換加免疫抑制劑組8 個病人中僅有2 人需做透析治療，而單用免疫抑制劑治療組9 人中有6 人需要透析治療。至於血漿置換的時間和次數，目前尚無統一標準。常用的方案是血漿置換2～4L/h，每天或隔天1 次，持續2～4 周，也可依據血清中不能測出抗腎小球基底膜抗體和臨牀症狀改善程度確定。聯合免疫抑制劑常用潑尼松(強的松)(40～60mg/d)加用環磷酰胺(每天2mg/kg)或硫唑嘌呤(每天1～4mg/kg)。
2.免疫抑制劑 腎上腺皮質激素爲首選藥物，由於本藥可抑制抗原抗體反應和減少抗體生成，故多數學者認爲應儘早使用，可使一些病例的肺、腎症狀減輕，並對病變進展起一定的緩解作用。常規劑量爲潑尼松(強的松)40～60mg/d ，直到循環中抗腎小球基底膜抗體滴度轉陰6 個月後纔可停藥。近年來多數學者主張用甲潑尼龍(甲基強的松龍)衝擊療法，研究表明該方法對大咯血的止血效果明顯，常規劑量爲甲潑尼龍(甲基強的松龍)1～2g/h ，連續3 天。其他免疫抑制劑還有環磷酰胺和硫唑嘌呤等，但此二藥單獨使用療效不大，與腎上腺皮質激素合用效果較好。常規劑量同上。
3.對症治療 出現腎功能衰竭時應進行血液或腹膜透析，對貧血的應給予輸血及補充鐵劑治療；患者有咯血時應進行止血和抗感染治療。