3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發法洛四聯症等心臟大血管外科3個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2010〕207號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了法洛四聯症、主動脈瓣病變和升主動脈瘤等心臟大血管外科3個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十二月二十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、法洛四聯症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲法洛四聯症（ICD-10：Q21.3）
行法洛四聯症根治術（ICD-9-CM-3: 35.81）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困難、行動受限、喜蹲踞、暈厥等。
2.體徵：可有脣甲發紺、杵狀指（趾），肺動脈聽診區第二心音減弱甚至消失，可聞及胸骨左緣收縮期噴射性雜音等。
3.輔助檢查：血常規、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、心導管和心血管造影等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。
行法洛四聯症根治術。
4.1.4 （四）標準住院日≤21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.3法洛四聯症疾病編碼。
3.無肺動脈閉鎖及嚴重的左、右肺動脈發育不良；無重要冠狀動脈分支橫跨，影響右心室流出道補片擴大；無異常粗大的體肺側枝。
4.年齡大於3歲或體重大於15千克。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤6天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能測定、腎功能測定、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如大便常規、心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等）、24小時動態心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟CT、心臟MR、心導管及造影檢查等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
4.1.8 （八）手術日一般在入院7天內。
2.體外循環輔助。
5.輸血及血液製品：視術中情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤14天。
2.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能，心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
4.根據病情需要進行支持治療及可能出現的重要臟器併發症的防治。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，完成複查項目。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等造成住院日延長或費用增加。
2.手術耗材的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。
4.其他患者方面的原因等。
4.2 二、法洛四聯症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲法洛四聯症（ICD-10：Q21.3）
行法洛四聯症根治術（ICD-9-CM-3: 35.81）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤21天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第1-6天 | 住院第2-7天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史 □ 體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術後轉入監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並作相應處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 先心病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 吸氧 1小時 Tid 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 臨時醫囑： □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術前晚灌腸（酌情） □ 術前禁食水 □ 5%葡萄糖水靜點（酌情） □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 禁食 □ 預防用抗菌藥物 □ 留置引流管並計引流量 □ 保留尿管並記錄尿量 臨時醫囑： □ 牀旁胸部X線平片 □ 補液 □ 血管活性藥 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） | □ 觀察患者病情變化 □ 定期記錄重要監測指標 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3-8日 （術後第1天） | 住院第4-20日 （術後第2天至出院前） | 住院第9-21日 （術後第7-14天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 拔除胸管（根據引流量） □ 拔除尿管（酌情） | □ 醫師查房 □ 觀察切口情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級或一級護理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 止痛等對症處理 □ 血管活性藥 □ 換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 二級護理（酌情） □ 飲食 □ 停監測（酌情） □ 停抗菌藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 複查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖以及血常規、血電解質 □ 換藥 □ 其他特殊醫囑 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 術後康復指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
