2 英文參考
hemolytic disease of the newborn[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]
haemolytic disease of the newborn[21世紀雙語科技詞典]
3 概述
新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn）是由胎母血型不合引起新生兒被動免疫的溶血性疾病[1]。
新生兒溶血病亦稱胎兒性成紅細胞症，屬於同族免疫性溶血性貧血（iso-immune hemolytic anemia）的一種，是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血。它是由母嬰血型不合所致，是新生兒高膽紅素血癥中最常見的病因之一，且發病早，進展迅速，嚴重者可致核黃疸，故是一種很值得重視的疾病。第一胎髮病率佔40%～50%。
症狀輕重差別很大，輕症僅出現輕度黃疸，易被視爲生理性黃疸而漏診，有些僅表現爲晚期貧血，重症則可發生死胎，重度黃疸或重度貧血。肝大及核黃疸在重型病例可出現，但脾大少見。
6 疾病分類
兒科
7 疾病描述
新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn）是母體對胎兒紅細胞的抗體對於胎兒或新生兒的紅細胞產生溶血素的結果引起貧血。因血液中紅細胞減少，從造血組織代償性地釋放出成紅細胞，同時也稱爲成紅細胞症（erythr－oblastosis）。Rh因子爲人體血液型的一種，如果母親沒有Rh因子（Rh-），其胎兒爲 Rh因子陽性（Rh ）時，則可在第二胎以後出現本病。這是因爲Rh抗原在第一胎分娩時大量進入母體的緣故。日本人中Rh-的人甚少，所以本病亦少見。但其它民族則較多。目前對症療法是將新生兒的血液全部更換。而原因療法是當第一胎分娩後，立即給母體注射一種抗體，特別是對Rh型物質中免疫原性最強的D抗原的抗體，去掉母體內的D抗原，此方法很有效。本病也見於馬、羊等動物，在這些動物中，母體的抗體並不是通過胎盤，而是通過初乳對新生兒發生損害作用。
新生兒溶血病是新生兒高膽紅素血癥中最常見的病因之一，且發病早，進展迅速，嚴重者可致核黃疸，故是一種很值得重視的疾病。由血型抗原所致的新生兒高膽紅素血癥，往往多見於幾種抗原性強的血型，如ABO 系統及Rh 系統等，由ABO 血型抗體所致者爲ABO 溶血病，由Rh 血型抗體所致者爲Rh 溶血病。
8 症狀體徵
ABO 溶血病的症狀輕重差別很大，輕症僅出現輕度黃疸，易被視爲生理性黃疸而漏診，有些僅表現爲晚期貧血，重症則可發生死胎，重度黃疸或重度貧血。肝大及核黃疸在重型病例可出現，但脾大少見。
與Rh 溶血病比較，症狀較輕，臨牀表現以黃疸爲主，黃疸出現較早（24～36h）並較快加深。血清膽紅素可達255μmol/L（15mg/dl） 以上， 少數超過340μmol/L（20mg/dl），如不及時處理亦可併發膽紅素腦病。貧血、肝脾腫大程度均較輕。發生胎兒水腫者更爲少見。
1.黃疸 是ABO 溶血病的主要症狀，大多數出現在生後2～3 天，生後第1天內出現黃疸者佔1/4 左右。同樣，產生重度黃疸[指血清總膽紅素在342μmol/L（20mg/dl）以上]者亦爲1/4 左右。
2.貧血 ABO 溶血病患者都有不同程度的貧血，但一般程度較輕，重度貧血（指血紅蛋白在100g/L 以下）僅佔5%左右。
ABO 溶血病的某些輕型病例，可能早期症狀不重，但到生後2～6 周發生晚期貧血，或到生後8～12 周“生理性貧血”時期貧血表現得特別嚴重，這是因爲抗體持續存在，發生慢性溶血所致。血型抗體可使紅細胞壽命縮短。據報道，這類小兒紅細胞的壽命僅35 天左右，每天血紅蛋白下降值約爲同期正常小兒的4倍，紅細胞破壞增加，而這時骨髓造血功能生理性低下，不能有效地代償，終致發生新生兒晚期貧血（neonatal late anemia）。
9 疾病病因
ABO 溶血病是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種，主要發生在母親O 型，胎兒A 型或B 型，其他血型極少見。
本病是由於胎兒接受了母體的（通過胎盤）同族免疫抗體而發病，其發病條件是母體曾接受異種抗原刺激，產生相應的免疫抗體，母體所產生的抗體通過胎盤進入胎兒，胎兒對此抗體具有免疫敏感性而得病。
10 病理生理
發病者的母親多數爲O 型，具有免疫性抗A 及抗B 抗體；嬰兒多數是A 型，特別多見於A1 其次爲A2，及B 型。多見於O 型母親，是由於母親其抗A、抗B 抗體除了屬於IgM 的天然抗體外，同時還有IgG 的免疫性抗體。A（B）型血清中則主要是抗B（A）IgM，極少有抗B（A）IgG，而IgM 抗體是不能通過胎盤的。免疫性抗A 或抗B 抗體（IgG）則可通過胎盤，抗體進入胎兒體內後，附着於胎兒相應紅細胞膜上，與其抗原發生免疫反應而溶血。ABO 溶血病可以第一胎髮病，這是因爲母親產生免疫性IgG 抗體，除了可以由紅細胞抗原刺激外，還可以由多種非特異性刺激產生，因具有ABO 的血型物質可存在於多種組織細胞及體液中，如血清、唾液、胃液、卵巢囊腫液、精液、羊水、汗、尿、淚、膽汁、乳汁中；以及由於腸道寄生蟲感染，注射傷寒菌苗、破傷風或白喉類毒素等非特異性刺激而引起免疫性抗體，由於有如此衆多的刺激均可使孕婦產生抗體，故孕婦在懷孕前就已具備了這些抗體，因此第一胎就可發病。具有免疫抗體的母親，雖其胎兒與其ABO 血型不合，但不一定發病，這是由於來自母體的抗體，被胎兒血漿和組織中存在的血型物質結合，阻止抗體對紅細胞的作用。同時還由於胎兒紅細胞表面的抗原密度較小，因此結合的抗體量少，不引起症狀。
具有免疫性抗體的婦女在分娩過一次ABO 溶血病的嬰兒後，以後懷孕的情況，據Mothan 分析大量資料發現，約1/3 的新生兒比第一胎的病情爲重，1/3的新生兒與第一胎相似，另1/3 則比第一胎爲輕。
11 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現和實驗室檢查，母嬰ABO 血型不合，外加一項紅細胞致敏的指標（改良直接Coombs 試驗或抗體釋放試驗）陽性，即可確診。
1.產前診斷
（1）父母親血型測定：凡既往有不明原因的流產、早產、死胎、死產史，或新生兒重症黃疸史的產婦，應警惕有無母嬰血型不合。測定母親和父親的血型，父母血型不合者，應測定母親的血型抗體。
（2）母親血型抗體測定：懷疑胎兒可能發生溶血病的孕婦應進行抗血型抗體測定。第一次測定一般在妊娠第4 個月進行，這可作爲抗體的基礎水平。以後每月測定1 次，妊娠7～8 個月每半個月測定1 次，第8 個月後每週測定1 次。若抗體效價上升、起伏不定或由高轉低者均提示小兒可能受累，當抗體滴度達1∶32 時宜作羊水檢查。由於自然界中存在類似A、B 抗原的物質，母親體內可存在天然的抗A 或抗B 抗體，通常將ABO 溶血病的抗體效價1∶64 作爲可疑病例。母親的抗體效價維持不變提示病情穩定。
（3）羊水檢查：正常的羊水無色透明，重症溶血病羊水呈黃綠色。胎兒溶血程度愈重，羊水膽紅素含量就愈高，故羊水膽紅素含量可用來估計病情和決定終止妊娠。羊水在波長450nm 處的光密度與羊水中膽紅素含量呈一定相關比例，可用分光光度計測定羊水在波長450nm 處的光密度代表羊水中膽紅素的高低。由於羊水中膽紅素的含量隨孕周增加而降低，故在不同孕周所測得的光密度的升高數，有不同意義。
（4）影像學檢查：全身水腫胎兒X 線片可見軟組織增寬的透明帶，四肢彎曲度較差。B 超檢查顯示胎兒肝脾大，胸腹腔積液。
2.生後診斷
（1）臨牀表現：觀察新生兒有無貧血、水腫、黃疸和肝脾大等溶血症狀，若有應考慮新生兒溶血病。
（2）實驗室檢查：對於出生時有水腫、貧血、出生後24h 內出現黃疸及母親爲Rh 陰性的新生兒應考慮新生兒溶血病，需做血常規、母嬰血型、血清膽紅素和Coombs 試驗。
實驗室檢查：
1.血液學檢查 紅細胞及血紅蛋白多數在正常範圍，血紅蛋白在100g/L 以下者僅佔5%左右，網織紅細胞常增多，重型病例有核紅細胞可達10%以上。紅細胞形態特點是出現球形紅細胞，而且紅細胞鹽水滲透脆性和自溶性都增加。
（1）膽紅素測定：由於ABO 溶血病的程度差異較大，故血清膽紅素增高的程度也不一致，血清總膽紅素超過342μmol/L（20mg/dl）以上約佔1/4。總之，ABO溶血病的黃疸程度較輕。有人統計86 例AO 溶血病新生兒膽紅素值，其平均值爲（131.7±83.8）μmol/L[（7.7±4.9）mg/dl]；BO 溶血病新生兒66 例，其平均膽紅素值爲（126.5±71.8）μmol/L[（7.4±4.2）mg/dl]。在血清膽紅素中，以未結合膽紅素增高爲主。
（2）抗體測定：在新生兒紅細胞或血清中查出對抗其自身紅細胞的血型抗體，是診斷ABO 溶血病的主要實驗根據。一般進行3 種試驗：第一是改良Coombs 試驗，這是用“最適稀釋度”的抗人球蛋白的血清查出附着在患兒紅細胞上的抗體；第二是抗體釋放試驗，這是用加熱的方法，使患兒紅細胞上的抗體釋放出來，再檢查釋放液中的抗體。這2 種試驗任何一項陽性，均可確診爲ABO 溶血病，而抗體釋放試驗的陽性率較高。第叄是血漿遊離抗體測定，這是檢查患兒血清中的抗體，如果僅有遊離抗體陽性，僅表示患兒體內有抗體，並不說明已致敏，故只能疑診爲ABO 溶血病。
13 治療方案
根據病情輕重選擇治療方法，主要目的防止膽紅素腦病。多數可用光療即可達治療目的，個別病情嚴重者，膽紅素增高過快或＞340μmol/L，亦需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。
1.產前治療 產前治療的目的爲糾正貧血，減輕病情。必要時可採取下列措
施：
（1）孕婦治療：包括綜合治療、靜脈注射人血丙種球蛋白和血漿置換。
①綜合治療：爲減輕新生兒症狀，減少流產、早產或死胎，在妊娠早、中、晚期各進行10 天的綜合治療，方法爲：維生素K1 2mg/d，維生素C 500～1000mg加入葡萄糖液內靜脈注射，氧氣吸入，20min/d。口服維生素E 30mg，3 次/d，整個孕期服用。
②靜脈注射人血丙種球蛋白：其作用爲抑制母體抗血型抗體的產生，阻止母體抗體進入胎兒，封閉胎兒單核巨噬細胞上的Fc 受體，阻止紅細胞被破壞。用法：對於中、重度ABO 致敏的孕婦靜滴，1 次/d，每次200～400mg/kg，4～5 天爲1 個療程，2～3 周後重復1 次。
③血漿置換：分娩過重症ABO 溶血病的產婦，再次懷孕後，若抗人球蛋白法測定抗體效價高於1∶64，可考慮作血漿置換術（孕婦的濃縮血細胞以生理鹽水懸浮後當即輸回，用新鮮冷凍血漿或人血白蛋白作置換劑）。一般在妊娠20 周後開始，每次1000ml 左右，爲保持抗體低於治療前效價常需作多次血漿置換術。
（2）胎兒處理：
①宮內輸血：目的是糾正貧血，防止胎兒宮內死亡，僅限於嚴重受累、肺部尚未發育成熟的胎兒。
②提前分娩：因妊娠越接近足月，抗體產生越多，對胎兒的影響越大，故接近足月時可考慮提前分娩。
2.產時處理 溶血病新生兒因紅細胞破壞過多，出生時容易窒息，臨產時應做好搶救準備，防止窒息。胎兒娩出後立即鉗住臍帶，以免臍血流入胎兒過多。斷臍時殘端保留5～6cm，無菌處理後保持溼潤，以備換血用。留取臍血3～5ml，用於血常規、血型、血型抗體和膽紅素測定。
3.新生兒治療
（1）糾正貧血和心力衰竭：立即吸氧，選用呋塞米（速尿）和毛花苷C 控制心衰，穿刺放腹水，病情穩定後，儘快換血治療。
（2）靜脈滴注人血丙種球蛋白（IVIG）：出生後一旦確診爲ABO 血型不合溶血病，可按500mg/kg 給予靜脈滴注人血丙種球蛋白（IVIG），於2h 內滴入，或800mg/kg，1 次/d，連用3 天。因IgG 可阻斷Fc 受體，抑制溶血過程，使膽紅素產生減少，可減少交換輸血。
（3）光療方法：對出現黃疸和膽紅素較高的患兒，應採取措施降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病的發生，主要方法有光照療法、藥物治療、交換輸血等。
①方法：
A.單面光療法（簡稱單光）：適用於預防性治療。用20W 或40W 藍色或綠色熒光燈6～8 只，呈弧形排列於上方，燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正麪皮膚35cm左右，患兒裸體睡於中央，每隔2～4h 翻身1 次，周圍環境維持在30℃左右。
B.雙光治療：適用於膽紅素已達高膽紅素血癥的診斷標準治療用。選用藍光箱治療，箱內上下均有6 只熒光管，排列同上，上方距患兒35cm，便於對患兒進行護理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距離縮短，照射到皮膚的強度明顯增加，療效優於單光治療。
C.毯式光纖黃疸治療儀：近年來國內外均已開始用，適用於母嬰同室母乳餵養的早期新生兒或家庭治療。治療儀包括一個主機（體積24cm×10cm×21cm，移動方便，可置於嬰兒牀外）和一個光墊（由一條1.2 米長的纖維光纜連接）組成。光墊直接貼於嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙餵奶、輸液和護理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產生熱，也不直接照射臉部，副作用很小。缺點是照射面積較小。
②光療照射時間：分連續照射和間歇照射兩種，過去認爲連續照射效果優於間歇照射，故前者用於治療，後者用於預防。間歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有的照8h 停16h，有的照射12h 停12h。近年來有的資料報道間歇照射效果與連續照射效果並無差別，認爲也可用於治療，並可減少副作用，尚未取得一致看法。療程一般2～3 天，發病早，程度重，病因未消除者需適當延長，膽紅素降至220.5μmol/L 以下可以停止光療。
③光療注意事項：
A.因光療時通過體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。用黑布遮住雙眼，防止損傷視網膜；用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能；遮蓋面積勿過大，否則影響療效。
B.因患兒需裸體，光療箱的溫度要求30℃左右，溼度50%。夏季防止過熱，冬季注意保暖，箱內應有降溫及保暖設備，每2～4 小時測體溫及箱溫1 次，以便隨時調整。
C.光療時不顯性失水增加，每天液體入量應增加15%～20%，並應監測尿量。
D.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見度，不代表血膽紅素相應下降程度，需每12～24 小時監測血膽紅素1 次。
E.藍色熒光管照射強度比白色熒光管衰減快，20W 比40W 衰減更快，使用2000h 減弱45%，因此每次照射後應做記錄，超過2000h 應更換新管，以免影響療效。也可用藍光輻照計測功率＜200μW/cm2 時必須換管。
F.應詳細記錄箱溫、體溫、呼吸、脈搏、進食量、大小便次數。密切觀察全身情況、嘔吐、發紺、皮疹及大便性狀。
G.光療哭鬧不安者，可給予苯巴比妥，防止皮膚擦傷。
④光療副作用：目前認爲光療相當安全，雖有副作用，但一般並無危險。
A.發熱
B.腹瀉
C.皮疹
E.青銅症
F.低血鈣
G.貧血
①酶誘導劑：苯巴比妥5mg/（kg?d），分2～3 次口服；尼可剎米100mg/（kg?d），
分3 次口服。
②減少遊離未結合膽紅素：人血白蛋白1.0g/kg 加入10%葡萄糖滴注或血漿每次25ml，1 次/d。
③膽紅素吸附劑：10%藥用炭（活性炭），每次餵奶前服5ml；瓊脂每次125～250mg，每4 小時1 次口服。光療時應用，療效佳。
④腎上腺皮質激素：能阻止抗原抗體反應，減少溶血，潑尼松（強的松）1～2mg/（kg?d）口服或地塞米松0.5～1.0mg/（kg?d）靜注，感染者慎用。
⑥高結合膽紅素血癥：新生兒溶血病光療後有血清結合膽紅素增高可用牛磺
膽酸鈉，50mg/次，1～3 次/d，口服。
（5）換血療法：換血療法的目的是去除抗體、減輕溶血；降低血清膽紅素，
防止膽紅素腦病的發生；糾正貧血和水腫、防止心力衰竭。適應證爲：
①產前已基本明確診斷，臍血膽紅素＞68.4μmol/L，血紅蛋白＜120g/L，伴有肝脾大、水腫或心力衰竭者。
②血清膽紅素迅速升高，每小時速度＞17.1μmol/L，或已＞342μmol/L 者，對於一般情況較好的ABO 溶血病患兒，可放寬到＞427.5μmol/L。
15 預後及預防
預後：一般ABO 溶血病較Rh 溶血症患兒病情輕，進展慢，經積極救治大多預後良好，但若已發生膽紅素腦病則常有不可逆的神經系統嚴重後遺症。
預防：對既往有原因不明死胎、流產、輸血史或新生兒重度黃疸史的孕婦，應注意鑑別，儘早明確診斷並積極救治，常可使患兒轉危爲安。
18 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國衛生部．WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z]．2001-7-20．