1 拼音
ér tóng yíng yǎng xìng jí bìng guǎn lǐ jì shù guī fàn
《兒童營養性疾病管理技術規範》由衛生部於2012年4月20日衛辦婦社發〔2012〕49號印發。
4 三、管理內容
4.1 (一)蛋白質-能量營養不良
蛋白質-能量營養不良分別以體重/年齡、身長(身高)/年齡和體重/身長(身高)爲評估指標,採用標準差法進行評估和分類,測量值低於中位數減2個標準差爲低體重、生長遲緩和消瘦。
2.查找病因
(2)餵養不當,如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物轉換、偏食和挑食等。
(3)反覆呼吸道感染和腹瀉,消化道畸形,內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發育的其他慢性疾病。
3.干預
(1)餵養指導 進行餵養諮詢和膳食調查分析,根據病因、評估分類和膳食分析結果,指導家長爲兒童提供滿足其恢復正常生長需要的膳食,使能量攝入逐漸達到推薦攝入量(RNI)的85%以上,蛋白質和礦物質、維生素攝入達到RNI的80%以上。
(2)管理
1)隨訪:每月進行營養監測、生長發育評估和指導,直至恢復正常生長。
2)轉診:重度營養不良兒童,中度營養不良兒童連續2次治療體重增長不良、或營養改善3~6個月後但身長或身高仍增長不良者,需及時轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診或治療。轉診後,應定期瞭解兒童轉歸情況,出院後及時納入專案管理,按上級婦幼保健機構或專科門診的治療意見協助恢復期治療,直至恢復正常生長。
3)結案:一般情況好,體重/年齡或身長(身高)/年齡或體重/身長(身高)≥M-2SD即可結案。
4.預防
(1)指導早產/低出生體重兒採用特殊餵養方法,定期評估,積極治療可矯治的嚴重先天畸形。
(2)及時分析病史,詢問兒童生長發育不良的原因,針對原因進行個體化指導;對存在餵養或進食行爲問題的兒童,指導家長合理餵養和行爲矯治,使兒童體格生長恢復正常速度。
(3)對於反覆患消化道、呼吸道感染及影響生長發育的慢性疾病兒童應及時治療。
4.2 (二)營養性缺鐵性貧血
1.評估及分度
(1)評估指標
1)血紅蛋白(Hb)降低:6月齡~6歲<110 g/L。由於海拔高度對Hb值的影響,海拔每升高1000米,Hb上升約4%。
2)外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變:平均紅細胞容積(MCV) <80fl,平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)<310 g/L。
(2)貧血程度判斷:Hb值90~109g/L爲輕度,60~89 g/L爲中度,<60 g/L爲重度。
2.查找病因
(1)早產、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血,導致先天鐵儲備不足。
(2)未及時添加富含鐵的食物,導致鐵攝入量不足。
(5)長期慢性失血,導致鐵丟失過多。
3.干預
(1)鐵劑治療
1)劑量:貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量,即每日補充元素鐵1~2 mg/kg,餐間服用,分2~3次口服,每日總劑量不超過30 mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量,即每1 mg元素鐵相當於:硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。口服鐵劑可能出現噁心、嘔吐、胃疼、便祕、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現上述情況時,可改用間歇性補鐵的方法[補充元素鐵1~2 mg/(kg·次),每週l~2次或每日1次],待副作用減輕後,再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑,可緩解胃腸道副作用。
2)療程:應在Hb值正常後繼續補充鐵劑2個月,恢復機體鐵儲存水平。
3)療效標準:補充鐵劑2周後Hb值開始上升,4周後Hb值應上升10~20 g/L及以上。
(2)其他治療
1)一般治療:合理餵養,給予含鐵豐富的食物;也可補充葉酸、維生素B12(VitB12)等微量營養素;預防感染性疾病。
(3)管理
1)隨訪:輕中度貧血兒童補充鐵劑後2~4周複查Hb,並瞭解服用鐵劑的依從性,觀察療效。
2)轉診:重度貧血兒童,輕中度貧血兒童經鐵劑正規治療1個月後無改善或進行性加重者,應及時轉上級婦幼保健機構或專科門診會診或轉診治療。
2)結案:治療滿療程後Hb值達正常即可結案。
4.預防
(1)飲食調整及鐵劑補充
1) 孕婦:應加強營養,攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始,按元素鐵60mg/d口服補鐵,必要時可延續至產後;同時補充小劑量葉酸(400 mg/d)及其他維生素和礦物質。分娩時延遲臍帶結紮2~3分鐘,可增加嬰兒鐵儲備。
2)嬰兒:早產/低出生體重兒應從4周齡開始補鐵,劑量爲每日2 mg/kg元素鐵,直至1週歲。純母乳餵養或以母乳餵養爲主的足月兒從4月齡開始補鐵,劑量爲每日1 mg/kg元素鐵;人工餵養嬰兒應採用鐵強化配方奶。
3)幼兒:注意食物的均衡和營養,多提供富含鐵食物,鼓勵進食蔬菜和水果,促進腸道鐵吸收,糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。
(2)寄生蟲感染防治:在寄生蟲感染的高發地區,應在防治貧血同時進行驅蟲治療。
4.3 (三)維生素D缺乏性佝僂病
1.評估與分期
(1)早期:多見於6月齡內,特別是3月齡內的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經精神症狀,此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低,鹼性磷酸酶(AKP)正常或稍高,血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨幹骺端臨時鈣化帶模糊。
(2)活動期
1)骨骼體徵:小於6月齡嬰兒可有顱骨軟化;大於6月齡嬰兒可見方顱、手(足)鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。
2) 血生化:血鈣正常低值或降低,血磷明顯下降,血AKP增高,血25-(OH)D顯著降低。
3)骨X線片:長骨幹骺端臨時鈣化帶消失,幹骺端增寬,呈毛刷狀或杯口狀,骨骺軟骨盤加寬>2 mm。
(3)恢復期
1)症狀體徵:早期或活動期患兒可經日光照射或治療後逐漸減輕或消失。
2)血生化:血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復正常。
3)骨X線片:長骨幹骺端臨時鈣化帶重現、增寬、密度增加,骨骺軟骨盤<2 mm。
2. 查找病因
(1)圍生期儲存不足:孕婦和乳母維生素D(VitD)不足、早產、雙胎或多胎。
(2)日光照射不足:室外活動少、高層建築物阻擋、大氣污染(如煙霧、塵埃)、冬季、高緯度(黃河以北)地區。
(3)生長過快:生長發育速度過快的嬰幼兒,VitD相對不足。
3.干預
(1)VitD治療:活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療,劑量爲 800 IU/d(20μg/d)連服3~4個月或2000~4000 IU/d(50~100 μg/d)連服1個月,之後改爲400 IU/d(10 μg/d)。口服困難或腹瀉等影響吸收時,可採用大劑量突擊療法,一次性肌注VitD 15~30萬IU(3.75~7.5 mg)。若治療後上述指徵改善,1~3個月後口服VitD 400IU/d(10μg/d)維持。大劑量治療中應監測血生化指標,避免高鈣血癥、高鈣尿症。
(2)其他治療
1)戶外活動:在日光充足、溫度適宜時每天活動1~2小時,充分暴露皮膚。
2)鈣劑補充:乳類是嬰幼兒鈣營養的優質來源,乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者,可適當補充鈣劑。
(3)管理
1)隨訪:活動期佝僂病每月複查1次,恢復期佝僂病2個月複查1次,至痊癒。
2)轉診:若活動期佝僂病經VitD治療1個月後症狀、體徵、實驗室檢查無改善,應考慮其他非VitD缺乏性佝僂病(如腎性骨營養障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、範可尼綜合徵)、內分泌、骨代謝性疾病(如甲狀腺功能減低、軟骨發育不全、黏多糖病)等,應轉上級婦幼保健機構或專科門診明確診斷。
3)結案:活動期佝僂病症狀消失1~3個月,體徵減輕或恢復正常後觀察 2~3個月無變化者,即可結案。
4.預防
(1)母親:孕婦應經常戶外活動,進食富含鈣、磷的食物。妊娠後期爲冬春季的婦女宜適當補充VitD 400~1000IU/d(10~25μg/d),以預防先天性佝僂病的發生。使用VitAD製劑應避免VitA中毒,VitA攝入量<1萬IU/d。
(2)嬰幼兒
1)戶外活動:嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射,每日1~2 h,儘量暴露身體部位。
2)VitD補充:嬰兒(尤其是純母乳餵養兒)生後數天開始補充VitD400 IU/d(10 μg/d)。
3)高危人羣補充:早產兒、雙胎兒生後即應補充VitD 800IU/d(20μg/d),3個月後改爲400I U/d(10 μg/d)。有條件可監測血生化指標,根據結果適當調整劑量。
4.4 (四)超重/肥胖
1.評估與分度
(1)超重:體重/身長(身高)≥M+1SD,或體質指數/年齡(BMI/年齡)≥M+1SD。
(2)肥胖:體重/身長(身高)≥M+2SD,或BMI/年齡≥M+2SD。
2. 查找原因
(1)過度餵養和進食,膳食結構不合理。
(2)運動量不足及行爲偏差。
3.干預措施
(1)嬰兒期
1)孕期合理營養,保持孕期體重正常增長,避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。
2)提倡6個月以內純母乳餵養,在及時、合理添加食物的基礎上繼續母乳餵養至2歲。
4)監測體重、身長的增長和發育狀況,強調合理膳食,避免過度餵養。
(2)幼兒期
1)每月測量一次體重,每3個月測量一次身長,監測體格生長情況,避免過度餵養和過度進食,適當控制體重增長速度,不能使用飢餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。
3)養成良好的運動習慣和生活方式,多進行戶外活動,儘量不看電視或電子媒體。
(3)學齡前期
1)開展有關兒童超重/肥胖預防的健康教育活動,包括均衡膳食,避免過度進食,培養健康的飲食習慣和生活方式,儘量少看電視或電子媒體。
2)每季度進行一次體格發育評價,對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析,糾正不良飲食和生活習慣。
4.醫學評價
(1)危險因素:對篩查爲肥胖的兒童,在排除病理性肥胖之後,需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者爲高危肥胖兒童。
1)家族史:過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血壓等。
2)飲食史:過度餵養或過度進食史。
3)出生史:低出生體重或巨大兒。
4)BMI快速增加:BMI在過去1年中增加≥2.0。
(2)合併症:根據兒童肥胖嚴重程度、病史和體徵,酌情選擇進行相關檢查,以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合併症。
5. 管理
(1)對篩查出的所有肥胖兒童採用體重/身長(身高)曲線圖或BMI曲線圖進行生長監測。
5 四、工作要求
5.1 (一)管理方法
1.登記管理
對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進行登記管理(表1),及時干預,記錄轉歸。
2.專案管理
對中重度營養不良兒童,中重度營養性缺鐵性貧血兒童,活動期佝僂病兒童應建專案(表2-4)進行管理。
3. 會診與轉診
應及時將疑難病例轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診,並進行追蹤隨訪,記錄轉歸。
5.2 (二)專案管理人員資質
6 五、考覈指標
(一)蛋白質-能量營養不良
兒童中重度營養不良專案管理率=(轄區內中重度營養不良兒童專案管理人數/轄區內中重度營養不良兒童人數)×100%
(二)營養性缺鐵性貧血
1.輕度貧血兒童登記管理率=(轄區內輕度貧血兒童登記管理人數/轄區內輕度貧血兒童人數)×100%
2.中重度貧血兒童專案管理率=(轄區內中重度貧血兒童專案管理人數/轄區內中重度貧血兒童人數)×100%
(三)維生素D缺乏性佝僂病
活動期佝僂病兒童專案管理率=(轄區內活動期佝僂病兒童專案管理人數/轄區內活動期佝僂病兒童人數)×100%
(四)肥胖
0~6歲肥胖兒童登記管理率=(轄區內0~6歲肥胖兒童登記管理人數/轄區內0~6歲肥胖兒童人數)×100%
編號 | 姓名 | 性別 | 出生日期 | 年齡 | 家 庭 住 址 | 聯繫電話 | 評 估 | 分度 | 開始管理日期 (年/月/日) | 結案日期 (年/月/日) | 轉 歸# |
表2 蛋白質-能量營養不良兒童專案管理記錄
兒童姓名: 性別: 出生日期: 年 月 日 開始管理日期: 年 月 日
6個月內餵養史:純母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 開始食物轉換年齡: 月
既往患病情況:
結案日期: 年 月 日 轉歸:痊癒□ 好轉□ 轉院□ 失訪□
兒童姓名: 性別: 出生日期: 年 月 日 開始管理日期: 年 月 日
母孕期貧血情況:孕周 周 Hb g/dl 鐵劑治療:無□ 有□(藥物: 劑量: 療程: 周)
母乳餵養情況:純母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 兒童開始添加含鐵食物年齡: 月
兒童既往患病情況:
結案日期: 年 月 日 轉歸:痊癒□ 好轉□ 轉院□ 失訪□
表4 維生素D缺乏性佝僂病兒童專案管理記錄
兒童姓名: 性別: 出生日期: 年 月 日 開始管理日期: 年 月 日
母孕期和哺乳期:未補充VitD □ 日照不足 □ 下肢痙攣 □
兒童服用VitD:無□ 有□(開始服用VitD年齡: 月 天 品名: 劑量: IU/d)
兒童既往患病情況: