2 基本信息
《兒童感染性心內膜炎臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、兒童感染性心內膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據中華醫學會兒科學分會心血管學組《兒童感染性心內膜炎診斷標準建議》（中華兒科雜誌，2010,48（12）:913-915）；《諸福棠實用兒科學（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛生出版社，2015年）。
4.1.2.1 1.病理學指標
（1）贅生物（包括已形成栓塞的）或心臟感染組織經培養或鏡檢發現微生物；
4.1.2.2 2.臨牀指標
4.1.2.2.1 （1）主要指標
1） 血培養陽性：在使用抗菌藥物前1-2小時採血3次做血培養，每次在不同部位採血，血培養有相同的感染性心內膜炎的常見微生物（草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌等）；
2） 心內膜受累證據（超聲心動圖徵象）
① 附着於瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內膜、人工材料上的贅生物；
② 腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開；
③ 心腔內膿腫。
4.1.2.2.2 （2）次要指標
1）易感染條件：基礎心臟疾病、心臟手術、心導管術、經導管介入治療、中心靜脈內置管等；
4）血管徵象：重要動脈栓塞、感染性動脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內出血、結膜出血、Janeway斑；
5）免疫學徵象：腎小球腎炎、Osler結、Roth斑、類風溼因子陽性；
4.1.2.3 3.診斷依據
（1）具備下列①-⑤項任何之一者可診斷爲感染性心內膜炎：①臨牀主要指標2項；②臨牀主要指標l項和臨牀次要指標3項；③心內膜受累證據和臨牀次要指標2項；④臨牀次要指標5項；⑤病理學指標l項；
（2）有以下情況時可以排除感染性心內膜炎診斷：有明確的其他診斷解釋心內膜炎表現；經抗生素治療≤4d臨牀表現消除；抗生素治療≤4d手術或尸解無感染性心內膜炎的病理證據；
（3）臨牀考慮感染性心內膜炎，但不具備確診依據時仍應進行治療，根據臨牀觀察及進一步的檢查結果確診或排除感染性心內膜炎。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日：4-6周。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規，隨病情變化而複查；
（2） C反應蛋白、血沉、降鈣素原、凝血功能、心肌酶譜、類風溼因子、免疫球蛋白和補體、循環複合物，隨病情變化而複查；
（3）血培養，隨病情變化而複查；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
4.1.6.1 1.抗生素治療
早期診斷，及時合理應用抗菌藥物治療是提高感染性心內膜炎治療效果的關鍵。抗菌藥物的選擇最好根據檢出的病原微生物及其對抗菌藥物的藥敏試驗結果。如血培養陰性則根據臨牀特點分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。應選擇殺菌型、並具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長的療程才能達到治癒目的。宜採用靜脈給藥以保證迅速達到有效血藥濃度。聯合應用具有協同抗菌作用的藥物可增加療效。定治療方案後尚需密切觀察臨牀表現並隨訪血培養及炎症標誌物評價治療效果。
4.1.6.2 2.外科手術治療
近年來急性感染性心內膜炎的治療中，外科治療被積極地採用，這也是急性感染性心內膜炎，特別是葡萄球菌性心內膜炎病死率顯著降低的原因。外科治療的指徵包括（1）二尖瓣或主動脈瓣損壞，重度返流導致心力衰竭；（2）經過合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續發熱、血培養陽性或心內贅生物增大；（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘻道形成，呈現局部破壞性感染或感染擴散；（4）大型或有脫落風險的贅生物，特別是位於左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內發生多於1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內膜炎等。外科手術包括：剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復或置換心臟瓣膜、矯治基礎先天性心臟病或先天性心臟病術後殘留缺損或梗阻。
4.1.6.3 3.支持治療
包括休息、營養和輸血等。有心功能不全者，根據病情予以相應的抗心力衰竭治療。
4.1.6.4 4.病程觀察及隨訪
大多數感染性心內膜炎患者經過適宜的抗菌藥物或加外科手術治療後能獲痊癒。抗菌藥物治療有效的指標爲：用藥後3～5天體溫逐漸下降、正常；血培養轉陰及非特異性炎症指標轉爲正常。經過抗菌藥物治療1周以上仍然持續發熱，需考慮治療無效或存在合併症（如膿腫）。體溫正常後再度發熱，特別是在治療3～4周時有可能藥物（b－內酰胺類抗生素）過敏引起。
在抗菌藥物治療療程完成時應進行超聲心動圖檢查評估心臟瓣膜形態、功能、返流程度及贅生物狀況，作爲以後隨訪複查時的對照。在出院前患者應接受預防感染性心內膜炎復發的教育及消除口腔內感染病竈。隨訪中還需注意心臟瓣膜功能不全導致心力衰竭及藥物的遲發性毒性反應（如聽力障礙、肝腎功能不全等）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
感染性心內膜炎的病死率及病殘率仍然比較高，感染性心內膜炎的預防具有重要的意義。目前認爲預防對象應限於感染性心內膜炎高危病例：⑴有感染性心內膜炎病史；⑵心臟人工瓣膜置換或人工材料修補；⑶先天性心臟病（發紺型先天性心臟病,未手術或曾接受分流、管道手術；外科手術應用人工材料、裝置或心導管介入治療後半年內；矯治手術後鄰近人工材料補片或裝置殘留缺損）。高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周圍部位或引起口腔粘膜破損的牙科手術前需要抗菌藥物預防。抗菌藥物預防不推薦常規用於呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結腸鏡、經食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時。對青黴素或氨苄西林無過敏者，術前30～60 分鐘應用阿莫西林或氨苄西林 50mg/kg ，1次口服或靜脈注射，也可換用頭孢氨苄50mg/kg 1次口服。對阿莫西林及氨苄西林過敏者可用克林黴素20mg/kg 1次口服或靜脈注射。注意口腔衛生對預防感染性心內膜炎可能較應用預防性抗生素更重要。
4.1.8 （八）出院標準。
達到抗菌藥物治療療程；血培養轉陰；非特異性炎症指標轉爲正常（血沉<20mm/h, CRP<8mg/L）；超聲心動圖檢查心內贅生物縮小，緻密度改變或消失。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
4.1.9.1 1.心力衰竭
心力衰竭是急性感染性心內膜炎最常見的嚴重併發症，可在治療過程中發展爲嚴重心力衰竭，術前心力衰竭程度影響手術死亡率。
4.1.9.2 2.持續發熱
持續發熱可能與以下因素有關:（1）抗生素治療不夠或不恰當；（2）耐藥菌感染；（3）局部感染竈未被控制；（4）栓塞或心外部位感染;（5）靜脈管道感染；（6）抗生素副反應。需要通過各種輔助檢査明確病因、針對處理。
4.1.9.3 3.栓塞事件
感染性心內膜炎的栓塞事件風險很高,可見於20%-50%的病例,接受抗生素治療後,新的栓塞風險降爲6%-20%,特別是治療2周後明顯減低。通常認爲位於主動脈瓣上或二尖瓣上的贅生物>10mm,擺動度大，特別是金黃色葡萄球菌性心內膜炎者栓塞風險較高。
4.2 二、兒童感染性心內膜炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4-6周
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 病情告知 □ 家屬談話，簽署知情同意書 | □ 上級醫生查房 □ 初步確立診斷，予以相應治療 □ 注意是否出現心力衰竭、感染性休克、栓塞事件、DIC等併發症 □ 向患者家屬交待病情 | □ 上級醫生查房 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 兒科護理常規 □ 心電監護 □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規、C反應蛋白、血沉、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查、心肌酶譜、類風溼因子、免疫球蛋白、補體、循環複合物 □ 血培養（抗生素使用前，三次不同部位採血，每次應包括需氧菌和厭氧菌培養，必要時真菌培養） □ 超聲心動圖 □ 胸片 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 兒科護理常規 □ 心電監護 □ 一級護理 □ 抗生素治療 □ 必要時抗心力衰竭治療（按需） 臨時醫囑： □ 高熱時降溫處理 | 長期醫囑： □ 兒科護理常規 □ 心電監護 □ 一級護理 □ 抗生素治療 □ 必要時手術治療（按需） 臨時醫囑： □ 高熱時降溫處理 |
主要護理 工作 | □ 入院宣教 | □ 注意患兒餵養情況 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
