2 基本信息
《多發性骨髓瘤臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、多發性骨髓瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲多發性骨髓瘤（ICD-10：C90.0，M97320/3）。
當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《中國多發性骨髓瘤診治指南》（黃曉軍等，2015年修訂）、《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）、《International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma》（2014）。
4.1.2.1 1.化驗檢查項目
（1）血細胞計數及分類；肝腎功能、血鈣、β2-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳；出凝血；感染相關標誌。
（3）流式免疫分型。
（4）細胞遺傳學：核型分析，FISH（IgH重排、17p一（p53缺失）、13q14缺失、1q2 1擴增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進一步檢測t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）、t（14；20）等。
（6）全身骨骼片或CT或PET-CT。必要時行腎活檢或髓外腫塊活檢。
4.1.2.2 2.診斷標準
4.1.2.2.1 （1）活動性（有症狀）多發性骨髓瘤診斷標準
（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項）。
1）骨髓單克隆漿細胞比例≥10％和／或組織活檢證明有漿細胞瘤；
①靶器官損害表現（CRAB）
[c]校正血清鈣>2．75 mmol／L
[R]腎功能損害（肌酐清除率<40 ml／min或肌酐>177umol／L）
[A]貧血（血紅蛋白低於正常下限20g/L或<100 g／L）
[B]溶骨性破壞，通過影像學檢查（x線片、CT或PET—CT）
顯示1處或多處溶骨性病變。
②無靶器官損害表現，但出現以下1項或多項指標異常（SLiM）
[M]MRI檢查出現>1處5 mm以上局竈性骨質破壞。
4.1.2.2.2 （2）無症狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）診斷標準
（需滿足第3條，加上第1條和／或第2條）。
1）血清單克隆M蛋白IgG>30 g／L，IgA>1g/L（參照NCCN指南2015）或24 h尿輕鏈≥1 g；
3）無相關器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終末器官損害表現，包括溶骨改變）。
4.1.2.2.3 （3）分型
依照異常增殖的免疫球蛋白類型分爲：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據輕鏈類型分爲K型和入型。
4.1.2.2.4 （4）分期
按照傳統的Durie—Salmon（DS）分期體系和國際分期體系（ISS）進行分期。
1）Dufie—Salmon分期體系：
分期：
I期：滿足以下所有條件：①．血紅蛋白>100 g／L：②．血清鈣≤2．65 mmol／L（11．5 nqI∥d1）；③．骨骼X線片：骨骼結構正常或骨型孤立性漿細胞瘤；④．血清骨髓瘤蛋白產生率低： IgG＜50 g／L；lgA<30 g／L；本週蛋白<4 g／24 h；
Ⅱ期：不符合I和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：滿足以下1個或多個條件：①血紅蛋白<85 g／L；②血清鈣>2．65 mmo/L（11．5 mg／d1）；③骨骼檢查中溶骨病變大於3處；④血清或尿骨髓瘤蛋白產生率高：IgG>70 g／L；IgA>50 g／L；本週蛋白>12 g／24 h。
亞型：
A亞型：腎功能正常[肌酐清除率>40 ml／min或血清肌酐水平<177 umol／L（2．0 mg／d1）]；
B亞型：腎功能不全[肌酐清除率≤40 ml／min或血清肌酐水平≥177umo/L（2.0 mg／d1）]。
2）國際分期體系（ISS）及修改的國際分期體系（R-ISS）
ISS標準：
I期：β2一MG<3.5mg／L和白蛋白>35g／L；
Ⅱ期：不符合1和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：β2一MG>5.5 mg／L。
R-ISS標準：
Ⅱ期：不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者；
Ⅲ期：ISSlll期同時細胞遺傳學高危患者或LDH高於正常水平。
治療開始於患者診斷和分型明確後。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據中國多發性骨髓瘤診治指南、NCCN指南、mSMART指南等。MM需要長期的治療：從誘導、鞏固（包括移植）、到維持的一個完整的治療過程，即整體治療（total therapy，TT）策略。由於MM具有高度異質性，隨着對疾病本質認識的深入，MM的治療也逐漸發展根據危險度分層的個體化治療策略。目前的危險度分層主要依據患者的生化、腎功能、細胞遺傳學和基因表達譜等。根據患者的上述特徵，對選擇治療方案具有指導意義:1.現已證實包含硼替佐米的方案可能克服包括高β2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t（4;14）等因素對預後的不良影響；而17p-或基因表達譜高危的患者，現今的治療（包括HDT/ASCT和新藥）均不能有效消除對預後的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據患者的危險度分層，選擇患者接受不同強度的誘導、鞏固和維持治療（如美國Mayo醫學中心根據mSMART危險度分層指導的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化，同時也優化利用社會和醫療資源。
4.1.3.1 1.誘導治療
一般爲4-5療程，可選方案：
（1）（V）DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態良好的患者。
硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11
地塞米松30mg（體表面積≤1.8m2）/40mg（體表面積>1.8m2） d1-4
沙利度胺 50mg/晚開始，無明顯不良反應則一週後加量至100mg/晚，最大至200mg/晚
順鉑10mg/m2，d1-4持續96小時靜點
阿黴素9mg/m2或表阿黴素 15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿黴素30-40 mg/m2 d1
CTX 400mg/m2，d1-4持續96小時靜點
VP-16 40mg/m2，d1-4持續96小時靜點
（2）PAd/BCd：每3-4周1療程
硼替佐米（Bzb） 1.3mg/㎡, 第1、4、8、11天
阿黴素9mg/m2或表阿黴素 15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿黴素30-40 mg/m2 d1（複方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM） 20mg/d，第1、2、4、5、8、9、11、12天
（3）TA（C）d：每3-4周1療程
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
阿黴素9mg/m2或表阿黴素 15mg/m2，d1-4持續靜點，或脂質體阿黴素30-40 mg/m2 d1（複方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM） 20mg/d，第1-4、8-11天
（4）BdT：每3-4周1療程
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12
沙利度胺 200mg/晚，持續口服
（5）RCd/RDd: 每4周1療程
來那度胺25mg，d1-21
脂質體阿黴素30-40 mg/m2 d1（複方環磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）
地塞米松（DXM） 20mg/d，第1-4、8-11天
馬法蘭6mg/m2 d1-4
地塞米松40mg d1,8,15,22
沙利度胺 200mg/晚，持續口服
（7）MPV：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強的松60mg/m2 d1-4
硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11
（8）MPT：每4到6周1療程
馬法蘭6mg/m2 d1-4
強的松60mg/m2 d1-4
沙力度胺200mg/晚，持續口服
4.1.3.2 2.鞏固治療
（1）不適合自體造血幹細胞移植的患者（年齡≥65歲，或者一般狀態差，伴有移植禁忌症）：用原誘導方案鞏固4-5個療程。
（2）適合自體造血幹細胞移植的患者（年齡≤65歲，且一般狀態良好，無移植禁忌症）：以G-CSF或聯合大劑量環磷酰胺動員自體周血幹細胞後，行ASCT鞏固治療。
採集的總有核細胞數：≥（3～5）×108/Kg；CD34+細胞數：≥2×106/Kg。
預處理方案：靜脈Mel 200mg/㎡，-2天±Vel：1.3mg/㎡，-6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內有經驗的移植中心制定的預處理方案。
4.1.3.3 3.維持治療
經鞏固治療後爲發生疾病進展的患者可以進入維持治療。維持治療的最佳持續時間目前尚無定論，可以維持治療2年或維持治療直至疾病進展。可選方案：
1）T（d）：每28天1療程。
沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
2）R（d）：每28天1療程。
來那度胺（Len）25mg/d，第1-21天
地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天
4.1.3.4 4.支持治療以及併發症防治
1）骨病的治療：
① 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸）：適合所有有症狀（包括骨質疏鬆）的病人；在臨牀試驗中可考慮給冒煙型骨髓瘤或Ⅰ期骨髓瘤應用二磷酸鹽。這些病人應每年進行相應的骨檢查；應用二磷酸鹽時需監測測腎功能；用藥期間注意監測下頜骨壞死。
②放療：低劑量放療（10-30Gy）可作爲控制疼痛、預防病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應將放療範圍限制在受累野，以減少對幹細胞採集或後續治療的影響。
③對於可能出現或已經出現的長骨骨折或脊髓壓迫或脊柱不穩定，應請矯形科/骨科會診；
2）高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質激素和/或降鈣素。
5）感染：當反覆出現危及生命的嚴重感染科考慮靜脈輸注人丙種球蛋白；如果應用大劑量地塞米松（≥320mg/療程）治療時應進行皰疹及真菌的預防性治療；如果應用硼替佐米治療應進行帶狀皰疹的預防。
6）腎功能不全：持續水化避免腎功能衰竭；避免應用NSAIDs；避免靜脈造影；血漿置換；並不是移植的禁忌症；長期應用二磷酸鹽需監測腎功能。
7）高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺爲基礎聯合地塞米松治療的應預防性抗凝。既往無血栓病史，推薦：阿司匹林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標INR=2～3）至少4個月後，可以改用阿司匹林75 mg/d 口服。
4.1.4 （四）標準住院日爲21天內。
4.1.5 （五）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.6 （六）變異及原因分析。
1.治療中或治療後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.病情進展或合併嚴重併發症需要進行其他診斷和治療者退出路徑。
4.2 二、初治MM臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲MM（ICD10：M97320/3）、有治療指徵的
行誘導化療
患者姓名：性別：年齡：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日 21 天內
時間 | 住院第1-2天 | 化療前（住院第3-5天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫 □ 開化驗檢查單並完成入院化驗檢查，包括骨髓圖片分類、活檢等 □ 上級醫師查房，提出初步診斷意見，分析評估病情，補充必要化驗檢查 | □根據情況給予必要的預治療或併發症的防治 □補充必要的化驗檢查 □ 申請必要的相關科室會診 □ 主任查房、制定觀察或治療策略 □向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略 □住院醫師完成病程記錄 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □血液病二級護理常規 □患者既往基礎用藥 □抗生素（必要時） □其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 骨髓穿刺 □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 抗生素（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 補充必要的化驗檢查 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 □宣教（血液病知識） | □宣教（血液病知識） □ 輔助完成各種檢查 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 化療過程中（一般住院第6-18天） | 化療結束（住院第19-20天） |
主要 診療 工作 | □ 再次查看患者是否適合馬上化療 □住院醫師完成病程記錄 □ 按照方案化療 □ 止吐及重要臟器保護 □ 必要時調整治療方案 | □ 住院醫師完成病程記錄 □必要時G-CSF等治療 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 補液治療（水化、鹼化） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 化療醫囑：PAD，TAD，（V）DPACE，DECP等 □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □血培養（高熱時） □其它醫囑 | 長期醫囑： □ 繼續補液治療（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1•d-1（必要時） □ 其它醫囑 |
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者病情變化 □心理與生活護理 □化療期間囑患者多飲水 | □ 隨時觀察患者情況 □ 心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | ||
醫生 簽名 |
